加算届出一覧表（提出方法必要書類）.docVIP

加算届出一覧表（提出方法?必要書類） 【短期入所生活介護】 １　届出が必要な加算の内容、提出方法、必要書類　 ○ 以下の内容を行う場合には、事前に本市への届出が必要です。（届出をしないと、サービスを提供しても報酬は支払われません。） ○本市からの指導の結果、加算の体制が変更となる場合においても、改めて本市（健康福祉局高齢施設課）宛に加算届を提出して下さい。 内容 提出方法 必要書類 備　考 届出用紙 添付書類 １　人員欠如 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?勤務表 ?返信用封筒 ２　夜間勤務条件 （基準型→減算型に変更） 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?勤務表 ?返信用封筒 ３　夜間勤務条件 （減算型→基準型に変更） 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?勤務表 ?返信用封筒 加算 ４　機能訓練指導体制加算 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?勤務表 ?資格証（写） ?返信用封筒 ５　個別機能訓練加算 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?勤務表 ?資格証（写） ?返信用封筒 ６　送迎体制加算 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?送迎用車両の写真 ?車検証（写） ?返信用封筒 車両の変更?追加?廃車については届出不要。 ７　ユニットケア体制加算 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?返信用封筒 ８　医療連携強化加算 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?返信用封筒 ９　看護体制加算（Ⅰ）（Ⅱ） 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?勤務表 ?資格証（写） ?返信用封筒 勤務表は加算算定開始月のもの。看護職員のみ記載。 １０　夜勤職員配置加算（Ⅰ）（Ⅱ） 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?勤務表 ?返信用封筒 勤務表は加算算定開始月のもの。夜勤職員のみ記載。勤務時間帯がわかるように記載してください。 １１　若年性認知症入所者受入加算 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?返信用封筒 １２　サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ?ロ 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?勤務表 ?資格証（写） ?返信用封筒 勤務表は28年2月分。（前年度実績が６ヶ月未満の場合は届出日の前月分。）介護職員のみ記載。 １３　サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?勤務表 ?返信用封筒 勤務表は28年2月分。（前年度実績が６ヶ月未満の場合は届出日の前月分。）看護、介護職員のみ記載。 １４　サービス提供体制強化加算（Ⅲ） 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?勤務表 ?実務経験証明書 ?返信用封筒 勤務表は28年2月分。（前年度実績が６ヶ月未満の場合は届出日の前月分。）直接提供職員のみ記載。 １５　療養食加算 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?チェック表及び誓約書 ?返信用封筒 １６　介護職員処遇改善加算 〒 １６　上記の加算をやめる 〒 ?加算届 ?状況一覧表 ?加算届管理票 ?返信用封筒 「加算をやめる」とは、事業所として加算をとることをやめる場合を指します。利用者個々の状況により 加算を取らない場合は、国保連へのレセプト請求の際にそれぞれ加算の請求をしないことで対応してください。 運営規程（料金表）等は提出不要ですが、各事業所で必ず加算項目の追記?削除を行ってください。 ２　届出時期　 開始月の１日が締切りです。（例：H28.4.1～ならH28.4.1） （高齢施設課必着） 　【根拠：老企40号第一の１の（２）】 ※１日が土日祝日となる場合は、その直前の平日（開庁日）が締切りです。締切りに間に合わない場合、翌月からの算定となります。 ３　届出用紙の入手方法 届出用紙は、横浜市ホームページ http://www.city.yokohama.lg.jp/kenko/kourei/jigyousya/shinsei/sisetsukyotaku/kasan/ 内「書式ライブラリー」からダウンロードできます。 ４　郵送の場合の留意点 返信用封筒は、長形３号封筒に82円切手を貼って、返信先の宛名を明記のうえ、同封してください。 ○郵送の場合の手順　 ①　必要書類の作成 ②　①の事業所控えをとる　→　保管 ③　①を下記に郵送する。（郵送用ラベルを活用してください。） 〒２３１－