中医手法治疗腰椎间盘突出症的理论依据.docVIP

中医手法治疗腰椎间盘突出症的理论依据 【摘 要】 根据腰椎间盘突出症的临床表现，结合现代腰椎间盘突出症的病因病理学、临床理学检查和影像检查，引入中医八纲辨证，脏腑气血、经络辨证和骨伤科特有的“骨错缝、筋出槽”理论，进行临床辨证，提出辨“责任经络”“责任穴位”的见解，并总结出临床利用脊柱影像学进行“骨错缝、筋出槽”的辨识经验。在此基础上，提出采用八纲、经络、“骨错缝，筋出槽”理论指导中医手法治疗腰椎间盘突出症。 【关键词】 腰椎间盘突出症；中医手法；辨证；理论依据 doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.011 中医手法治疗腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）的临床疗效和可靠性，已得到业内公认。龙岩余氏骨伤应用“三步六法正脊术”“麻醉下腰椎大推拿法”和“腰腿舒筋法”治疗LDH已50年，有较好的疗效。由于LDH是现代医学病名，手法设计的依据是要解除髓核压迫神经根。近年来，开放手术的进步和微创手术日愈成熟，临床疗效不断提高；但相对于中医手法固守髓核压迫论，在临床疗效的提高上则显得落后。中医传统理论是否能继续指导腰腿痛的手法治疗，本文就此提出一些不成熟的看法。 1 LDH临床表现的中医辨证 1.1 LDH的病因辨证 腰腿痛有内外因素，内因有先天禀赋不足造成肾气亏虚，后天耗损，引起肾精亏损。外因风、湿、寒、热等外邪侵袭腰部，引起经脉气血运行受阻，外伤则造成血瘀气滞。 纵观古今，综合余氏家传经验，腰痛的主要类型是肾虚，“腰痛之虚证，十居八九。腰痛多为肾虚，久腰痛必为肾虚。”（《景岳全书》）胡有 谷[1]认为，构成椎间盘突出的基本因素是椎间盘退变，诱发因素中，脊柱的先天结构异常是最主要因素；同时认为，LDH的发病年龄在30～50岁最高。以上符合中医病理观，脊柱的先天畸形本质上是先天禀赋不足，即肾气不足。胡有谷在椎间盘生理性退变一章中引用了Conventry的研究报告，在接近20岁的椎间盘中已有退行性变，20～30岁 有的已有明显退变，纤维环出现裂隙。认为LDH的病机为肾精亏损、肾不主骨。 1.2 LDH的症状辨证 肾精亏虚者，腰部酸软或绵绵作痛，喜揉按，遇劳则甚，卧则痛减，腰膝软弱无力，或少腹拘急，手足不温，或五心烦热，失眠少寐，口燥咽干，舌苔少，脉虚细弱。偏阳虚者，舌淡，脉沉弱；偏阴虚者，舌红，脉弦细数。兼寒湿证者，腰部冷痛重着，得热则减，转侧不利，遇阴雨天疼痛发作或加重，静卧时腰痛不减甚或加重，舌苔白腻，脉沉而迟缓或沉紧。兼湿热证者，腰部弛痛，有热感，遇热或雨天疼痛加重，小便短赤，甚或大便结，舌苔黄腻，脉濡数或弦数。兼瘀血证者，腰痛如刺，痛处固定不移，拒按，轻症俯仰不利，重症痛剧不能转侧，或有外伤、用力史，舌质紫暗、或有瘀斑，脉涩。 1.3 LDH的体征辨证 ①腰生理曲度正中为正常，腰椎左或右侧弯可辨为实证（多兼寒或瘀证）。实证者腰背肌紧张，按压板直或条索状，拒按，做反向侧屈不能纠正；腰椎侧弯，腰背肌松软，不能久立久行，喜卧，喜按，腰椎可短暂挺直，稍长时间恢复侧弯者为虚证（多为肝肾虚）。②腰生理前凸存在为正常，腰生理前凸增大或腰骶角增大为虚证（多为肝肾虚），多为肾亏。腰生理前凸消失或腰曲消失或反张，伴腰背肌紧张，腰肌板直为实证（多兼寒、瘀、或风湿证）。③有坐骨神经痛症状者，检查直腿抬高试验阴性，抬高能达70°～90°为虚证（多为肝肾或气血亏虚）；如直腿抬高试验 70°且呈阳性者，为实证（多兼寒或瘀证）。④神经损害症状，下肢肌力5级为正常，腰部及下肢肌力、肌张力降低或肌萎缩为虚证（多为脾、肝、肾虚）。下肢皮肤感觉无异常为正常，如感觉减退或迟钝为虚证（多为气血亏虚或兼痰瘀证）。膝跟腱反射减弱为虚证（为肝肾虚），反射活跃或亢进为实证（兼风证）。 1.4 LDH的病位辨证 1.4.1 LDH的责任经络辨证 下腰椎椎间盘突出症表现为腰部、骶髂部、髋后部和腿疼痛。经络辨证主要明确责任经络。腰痛、骶髂部疼痛的责任经络是督脉（含华佗夹脊穴）和足太阳。下肢疼痛由于部位不同，责任经络的确定要根据下腰椎椎间盘突出所压迫的神经根路线而定。有学者也观察到下腰椎间盘突出多累及督脉、足少阳胆经和足太阳膀胱经[2]。 当腰椎间盘突出压迫L4神经根，表现为腰部、骶髂部、髋后部、大腿前外侧、小腿前外侧疼痛，有时还表现为小腿前内侧麻木、伸膝无力、膝反射减弱或消失[1]。足阳明经筋“起于中三指，结于跗上；邪（斜）外加于辅骨（腓骨），上结于膝外廉；直上结于髀枢（股骨大转子）；上循胁，属脊。其直者，上循?_（胫骨），结于膝。其支者，结于外辅骨，合少阳。其直者，上循伏兔，上结于髀，聚于阴器。”（《灵枢经筋篇》）说明L4神经压迫症状与足阳明经筋循行路线大体一致，因此，责任经络为足阳明经筋。 当腰椎间盘突出压迫L5