儿科心衰讲座.docVIP

小儿心衰 一 病理生理 1 Startling机制 2 心肌重塑 3 内分泌系统代偿机制： （1）交感神经兴奋—NE分泌增多—外周血管收缩，大脏器血管舒张，心肌收缩力增强 （2）RAAS系统激活：肾血流量减少—肾小球球旁器肾素分泌—肝脏血管紧张素原被激活形成血管紧张素I—血管紧张素II—收缩血管作用，刺激肾上腺皮质球状带细胞分泌醛固酮，胶原沉积纤维化—醛固酮致水钠潴留 二 临床表现 1 交感神经系统兴奋的表现和心功能下降表现 （1）烦躁，嗜睡，吃奶差 （2）心率增快：婴儿大于160次/分，1岁以上儿大于100次/分 （3）呼吸频率大于50次/分，三凹征明显 （4）多汗，面色苍白 （5）活动少 （6）食欲差（胃肠道淤血），厌食 （7）奔马律（HR大于180~190次/分时产生） （8）尿少和水肿 2 肺循环淤血表现 （1）呼吸困难：呼吸频率大于60次/分，鼻翼扇动，三凹征。 （2）紫绀 （3）咳嗽（支气管粘膜水肿） （4）湿罗音，喘鸣音 3 体循环淤血的表现 （1）肝脏进行性增大，肋下大于3cm （2）颈静脉怒张 （3）水肿（眼睑轻度浮肿） （4）腹痛（腹水，肠道水肿） 婴儿心功能分级 分数 项目 0分 1分 2分 每次吃奶量（ml） 大于105 75~105 小于75 每次哺乳时间（min） 小于40 大于40 大于40 呼吸频率（次/分） 小于50 50~60 大于60 心率（次/分） 小于160 160~170 大于170 呼吸形式 正常 不正常 不正常 末梢灌注 正常 苍白 花纹，厥冷 奔马律 无 有 有 肝肋下（cm） 小于2 2~3 大于3 0~2分：无心衰 心功能0级 3~6分：轻度心衰 心功能I级 7~9分：中度心衰 心功能II级 10~12分：重度心衰 心功能III级 三 辅助检查 1 X线：心影，心胸比，肺血情况 2 超声：LVEF 3 心肌酶，肌钙蛋白I 4 血生化：低钠 5 血气分析 6 血常规，尿常规（蛋白，镜下血尿） 7 肾功能 四 诊断和鉴别诊断 1 诊断标准：符合以下5条以上可以诊断 （1）安静时HR大于180次/min，排除其他原因（体温升高1℃，HR上升17次/min） （2）呼吸困难（R大于60次/min，青紫加重，三凹征） （3）肝脏进行性增大 （4）奔马律 （5）尿少 （6）水肿 2 鉴别诊断：喘憋性肺炎（毛细支气管炎）主要根据X线表现 五 治疗 1 病因治疗：先心病等 2 一般治疗：充分休息，营养支持。记出入量，每日输液入量50~60ml/kg体重 3 强心药：洋地黄类首选（西地兰，地高辛） （1）地高辛：口服 负荷量 早产儿 0.02mg/kg体重 足月儿 0.02~0.03mg/kg体重 婴儿及儿童 0.04~0.125mg/kg体重 维持量 1/5~1/4负荷量 q12h （2）西地兰：静注 小于2岁 负荷量0.03~0.04mg/kg体重 首次给于总量的1/3~1/2，剩下量在6~12小时维持 大于2岁 负荷量0/02~0/03mg/kg体重，一次用完 1/4负荷量维持，qd （3）副作用及处理： 副作用：洋地黄中毒，心率失常 处理：停药，检查血钾; 窦缓者给于阿托品，室上速者给于苯妥因钠，室性心动过速给于利多卡因。 4 利尿剂：排钾利尿剂 速尿1~2mg/kg体重 氢氯噻嗪1~2mg/kg体重 保钾利尿剂 安体舒通，注意肾功能 5 扩血管： 硝普钠：速、短效，降低前、后负荷（3+、3+）0.5~0.8ug/kg体重 可引起低血压 硝酸甘油：降低前、后负荷（3+、1+）1~5ug/kg体重 可引起低血压 力其丁：正性肌力作用 降低前、后负荷（2+、2+）0.1~0.3ug/kg体重 可致HR增快 多巴胺：β1受体兴奋剂 6 ACEI：疗效持久，不激活RAAS系统及交感神经，心肌保护作用，使肥厚心肌回缩 卡托普利 新生儿 0.1~0.5ug/kg体重 q8~12h 大于1月儿 0.5~1ug/kg体重 q8~12h 7 促进心肌代谢： （1）辅酶Q10：每天1mg/kg体重 （2）FDP（佛迪）：每日 100~250mg/kg体重 附：急性左心衰（肺水肿）治疗 镇静：吗啡 iH 体位 强利尿剂 硝酸甘油 吸氧 其他