培训课件-颅脑外伤的临床观察与护理.ppt

（四）体位 除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下，患者都应采取头高位，即床头抬高15°--30°，既有利于静脉血回流和脑脊液回流，又不影响脑血供。 * 去骨瓣减压术后，应避免切口受压。 * 后组脑神经受损，吞咽功能障碍者，只能取侧卧位。 （五）颅骨缺损的护理 此类患者尽量不睡于患侧，以免缺损区的脑组织受压。通过测试缺损区皮肤张力的高低，了解颅内压的变化。颅骨缺损的患者一般情况好，可以在伤后6个月行颅骨修补。 （六）脑脊液漏的护理 脑脊液漏指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出。 急性脑脊液漏一般通过非手术治疗法在短期内可治愈。若历时在1个月以上不愈者，须实施手术修补漏口。 在处理中应做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗” （1）“四禁”：禁止做耳道填塞，禁止冲洗，禁止药液输入，禁止做腰穿 （2）“三不”：不吸鼻涕，不打喷嚏，不剧烈咳嗽 （3）“二要”：仰卧位，酌情抬高床头15°，可以在鼻道或耳道外面盖一块消毒纱布，保持清洁，头下垫干净布巾 （4）“一抗”: 配合抗生素治疗，预防感染 颅脑外伤的病情观察与护理 一.颅脑外伤的病情观察 颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。 GCS昏迷评分法 伤者反应 项目 评分 睁 眼 反 应 正常睁眼 4 声刺激睁眼 3 痛刺激睁眼 2 无反应 1 语 言 反 应 回答正确 5 回答错误 4 含糊不清 3 唯有声叹 2 无反应 1 伤者反应 项目 评分 运 动 反 应 遵命动作 6 痛刺激定位 5 刺痛躲避 4 肢体屈曲反应 3 肢体过伸反应 2 无反应 1 GCS临床分型 分型 轻 中 重 GCS（分） 13—15 9—12 3—8 昏迷时间（分） 〈20 20—360 〉360 注：GCS评分方法，伤后评分3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24h内，意识恶化再次昏迷6h以上的患者，归为重度颅脑损伤，其中3-5分者为特重型患者。 （一）意识观察 定义：意识指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状况。 意识障碍的分类 （1） 嗜睡：病人持续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。 （2） 意识模糊：表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、精神错乱。 （3） 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，可在强烈刺激下被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。 （4） 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光声刺激无反应，对痛苦刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。 （5） 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。 表现：患者原处深昏迷状态逐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。 如何观察：通过对话，呼唤姓名，定时定向力的测定来进行判断。对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者，观察患者是否有呻吟，是否出现吞咽反射、咳嗽反射 （二）生命体征的观察 严重颅压增高时，早期表现为脉搏缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高，应予警惕。晚期出现脉搏快而弱，呼吸不规则，血压下降。 （1）体温：颅脑手术后部分患者会出现发热，但一般体温不大于38度；手术数天后出现体温突然上升，且变化不规则，提示颅内或伤口感染；体温常骤然升高（〉40度）不伴有炎症或中毒表现，解热剂无效，提示丘脑部位出血；给予物理降温，如温水擦浴，冰毯。 （2）血压：血压升高，脉压差加大表示出现颅内压增高症状，应及时予以处理。 （3）脉搏：由快而弱转为慢而有力，提示可能发生脑疝。 （4）呼吸：可以通过观察呼吸频率、节律、幅度、血氧饱和度来判断病情变化，不规则的呼吸往往提示脑干出血；颅内压增高初期，呼吸变浅变慢，脑疝发展到中晚期，呼吸转为深而漫，最后出现潮式或叹息样呼