培训课件-产科出血的外科处理.ppt

八、子宫切除术 1、方法：略 2、注意点： ①一般在产后大出血后、子宫切除术决定前，均伴有不同程度的凝血功能障碍。在血压低的情况下，缝扎止血一定要严密彻底。 ②术后在阴道残端和腹腔放置引流管。 3、适应症： ①子宫瘢痕胎盘植入：胎盘部分植入子宫切口瘢痕处，剥离面的瘢痕不能收缩，血窦开放，发生恶性大出血，瞬间可致血压为零。本科遇到两例此类病人，均抢救成功。 ②急性羊水栓塞：羊水栓塞一般经积极看羊水栓塞综合治疗，同时及时切除子宫才有效。 ③子宫切口复杂撕裂及阔韧带血肿。 ④驰缓性子宫收缩不良出血：对子宫过度膨胀的双胎、羊水过多、巨大儿等行剖宫产术后发生大出血。经以上各种方法处理均无效时，切除囊袋状子宫。 总之，以上介绍的几种方法，除子宫动脉栓塞术及髂内动脉结扎术需要一定的设备及技术条件外，其余的子宫动脉缝扎术、B-Lynch加压缝合术、宫腔纱布填塞术、盆腔纱布填塞术及子宫切除术对各位来说均没有难度，简单、安全、快捷、有效。希望对大家在综合处理产科出血中有帮助，让我们共同一道为降低海南省孕产妇死亡率努力。 谢谢！ 产科出血的外科处理 经过国内外广大产科医务工作者长期不懈的努力，产科出血仍是孕产妇第一死因，严重危害着孕产妇的生命。本科近十年来致力于产科DIC诊断和抢救的实践和探索，已取得了很好的成绩。但在产科出血的处理中，外科干预是必要的，最常用、最主要及最后的方法就是子宫切除术。 经研究表明，子宫不单纯只是生育、月经产生及激素的靶器官，同时也产生许多生物活性物质及激素，参与生殖生理的变化，子宫切除还可致卵巢的血运减少50%，进而影响卵巢的内分泌功能，可能致卵巢早衰，严重影响患者的生活质量。 因此在产科出血的处理中，积极有效的内、外科综合救治，尽量减少子宫切除术，为育龄妇女保留子宫，提高孕产妇的生存及生活质量已成为我们产科医师始终追求的目标。本人现将本科多年来的临床实践经验结合国内外文献报导，向各位代表介绍几种主要的产科出血外科处理的方法、注意点及适应症。 一、子宫的血液供应 图一 图一 图二 图三 特点： ①大约在宫颈旁2cm，子宫动脉、静脉横跨过输尿管——“桥下有水”，在绀夹和缝扎子宫血管时可能会损伤或缝扎输尿管。 ②子宫内血管构造：动脉分支斜穿子宫壁1/3时血管平行于表面的水平分支，称为弓形动脉，从弓形动脉放射状分支以直角达子宫内膜。 ③在妊娠期，供应子宫的血管扩张增生，这与每分钟500—700ml的子宫胎盘血流相适应。 侧支循环可在结扎术后45—90分钟后建立，一般可使卵巢、输尿管及子宫保持正常功能。主要由腹主动脉分支的腰动脉、髂总动脉分出的骶中动脉，来自肠系膜下动脉的痔上动脉、卵巢动脉、骰动脉的旋髂动脉、髂外动脉的腹壁下动脉均与髂内动脉的分支吻合。 侧支循环的建立 二、子宫动脉结扎术 1、方法： 在相当于子宫颈内口水平或稍高处，触及子宫动脉搏动后，用大圆针穿1号可吸收线或丝线由子宫动脉一侧1cm的宫颈旁肌层从前向后穿过，包括一定的肌层在内，在从血管另一侧1cm的阔韧带无血管区从后向前穿出后打结。 2、作用机理： ①暂时断流。 ②使子宫暂时缺血而发生痉挛性收缩。 3、注意点： 避免损伤或缝扎子宫动脉下方的输尿管。 4、适应症： 因此法简单易行，可适应各种产科出血。 三、髂内动脉结扎术 1、方法： 取下腹正中切口，以骶骨岬为标志，沿髂耻线向外二横指，相当于输尿管下方及髂内、外动脉分支处，用长直无齿镊提起后腹膜，纵形剪开约5cm长，并将输尿管向外侧推开，用食指钝性分离髂总及髂内动脉周围结缔组织，充分暴露髂总动脉分叉处，向下内侧为髂内动脉，向外上方为髂外动脉。术者用长直无齿镊轻巧提起髂内动脉鞘，再用深直弯钳分离鞘膜并剪开，游离髂内动脉与髂外动脉、髂内静脉之间的疏松组织，然后由外向内、向下、再向上挑起髂内动脉并穿过，顺势带出两根7号丝线或可吸收线结扎。 2、注意点 ①用深直角弯钳穿过髂内动脉后壁时，切勿损伤下方的髂内静脉及侧方的髂外静脉。 ②勿损伤及结扎输尿管。 ③切勿误扎髂外动脉，结扎前后常规扪测骰动脉搏动情况。 3、作用原理 ①减少局部供血量约50%。 ②使动脉内压降低，血流明显减缓，易于使血流凝固及血栓止血。 4、适应症 ①威胁生命的盆腔内出血，保守治疗不能控制。 ②需预防性降低盆腔血流以防止可能再次发生出血。 ③渴望保留生育能力。研究发现此方法控制盆腔出血方面安全有效，提议列为产科技术培训内容。 四、子宫动脉栓塞术 1、方法： 局麻下从骰动脉插管后行双侧髂内动脉造影，了解髂内动脉走向，明确出血部位，如果发现造