培训课件-急诊心律失常.ppt

1、常规及长程心电图 常规及长程心电图检查发现复杂性室性期前收缩或非持续性室速 特别是伴有心肌缺血改变时 ，对预测发生持续性室速或室颤的价值是肯定的 阴性价值小 。 对有器质性心脏病的患者，室性期前收缩的有无或其增减不能作为判断猝死危险性及药物疗效的唯一指标 CAST 。 2、运动试验 运动诱发心律失常的因素十分复杂，生理性的及病理性的可交错存在，应认真评价。有器质性心脏病的患者，运动诱发复杂性室性期前收缩或非持续性室速应视为发生恶性心律失常的危险因素。运动试验引起持续性室速及室颤者极为少见，对冠心病患者而言，此种情况常表明为严重的三支冠状动脉病变。此外，少见的对儿茶酚胺敏感性特发性室速或非典型长QT间期综合征，运动试验诱发室速的比率很高，有特殊的诊断价值。 由于运动引起心律失常的重复性很差，不能作为评价抗心律失常药效的指标。 3、QT离散度 原始的QT离散度的理论基础是心肌存在组织学上的区域性结构异常，造成不同部位心肌复极不均一，反映在体表心电图不同的导联上则表现为QT离散度增大，这种不均一性达到一定程度即可导致恶性心律失常。临床上长QT间期综合征、二尖瓣脱垂、心肌梗死等易致猝死的患者，其QT离散度确实较正常人为大。 但国内外对这一检测技术的立论依据争议甚大，QT离散度增大只能是反映心肌整体复极异常的一个十分粗略的指标。心肌复极异常在心律失常发生中的地位是肯定的，但心电图各导联的QT长短并不能代表相应局部的心肌复极状态。同时，迄今没有标准化的QT离散度测量方法和公认的正常值，故不能作为临床应用指标。 4、电生理检测 1999年MUSTT试验结果发表后，应用心导管程序刺激诱发室速进行抗心律失常药物筛选的方法的价值已趋否定，即经电生理检测诱发出持续性室速的猝死高危患者只有应用ICD可降低死亡率，而应用经筛选的抗心律失常药物治疗与不用抗心律失常药物相比并不能改善生存率。 5、心室晚电位 心室晚电位阳性反映心肌组织结构的不均一性所导致电活动异常，有潜在致室速、室颤的危险。由于 体表记录所得的结果，其敏感性及特异性与直接心表标测者差别甚远 对心室晚电位阳性者应加强随访，但不能单独作为采取某种治疗措施的根据，对心室晚电位阴性者也不能认为是“安全”的。 心率变异性分析 心率变异性分析作为定量检测自主神经功能的指标，已公认为预测心源性猝死的一个独立的因素。经大量临床研究严格按敏感性、特异性统计，其猝死阳性预测值尚不足30％，与现行的时域和频域分析方法还远远不能揭示心率变异的全部内涵有关；应用非线性的混沌分析方法可获取更多的有关自主神经调节及体液因素等复杂信息，将大大提高对猝死的预测价值。 现在价值在于临床上以同等的仪器条件，患者自身对比随访观察及评价某些药物对自主神经的影响，有一定的参考价值。对特殊人群如心肌梗死后及糖尿病患者，心率变异降低预测猝死危险性增高的价值是肯定的。 谢谢大家！ 2 治疗 治疗主要针对原发病或诱发因素 抗心律失常药物可采用：①美多洛尔25－50mg,每日2-3次口服；②异搏定40－80mg,每日2-3次口服或以5－10mg静脉注射 10.严重的缓慢型心律失常 缓慢性心律失常主要由于窦房结发生的冲动减少或所发出的冲动在窦房结和心肌之间传导受阻所致。主要包括Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及Ⅲ°房室传导阻滞 ；病态窦房结综合征。 1 常见的原因和诱因 各种心脏病：冠心病、急性心梗、急性心肌炎、心肌病 传导系统退行性变 迷走神经张力过高 药物中毒，如洋地黄类、奎尼丁、β受体阻滞剂、胺碘酮等中毒 危重症 颅高压、阻塞性黄疸等 内分泌疾病 粘液性水肿 电解质紊乱 2 病态窦房结综合征 SSS 是一种窦房结自律性及其所发冲动传导心房延迟或阻滞的疾病。主要是窦房结功能部分或整个毁坏，纤维化、坏死或炎症所引起 。 本病多见于老年人，发病年龄最高峰是60一70岁。 临床表现多样化，可间歇发生。严重的病态窦房结综合征常表现为头晕、心悸、软弱乏力、黑矇，近乎晕厥，甚至阿—斯综合征。 SSS的心电图特征 1 明显而持久的窦性心动过缓。 2 对阿托品、异丙肾上腺素呈抗药性的窦性心动过缓。 3 窦性静止和 或 窦房传导阻滞。 4 心房调搏测定窦房结恢复时间延长。 5 慢性心房颤动，缓慢型房室交接区逸搏心律 双节病变 。 6 心动过缓-心动过速综合征。 7 8 颈动脉窦性晕厩。 9 房性期前收缩 早搏 后代偿期延长。 10 电击复律也不能恢复窦性心律。 SSS的治疗 1 病因治疗，改善心脏血液供应，纠正电解质紊乱，治疗原发病，停用相关药物等。 2 药物治疗：对有晕眩、黑艨等症状，心率明显减慢为40次／min左右，运动后也不能使之增加的病例，可先使用阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素等药，以增加心率。 3 人工起搏器治疗