培训课件-脊髓损伤痉挛康复现状.ppt

Three examples of implantable drug delivery devices. From left to right:the arrow model 3000,with pump tubing attached;the infusaid,with pump tubing attached and the SyncroMed model 8611H,with pump tubing attached and a connector piece to intraspinal catheter. ITB泵的维持（1） 在种植后头60天，24小时内输注剂量为当初试验用巨丸剂量，后由痉挛程度，副作用修正剂量，要个体化。 脑源性痉挛状态可增加5%~15%剂量 在种植的后60天，剂量要小，但能起作用。20%药物可夜间输入 ITB在脊髓损伤时为22~1400?g/日如此可达24个月 ITB泵的维持（2） 每隔4~12周须再次灌满药 按时灌泵失败可发生撤药综合征，可服用丹曲林或巴氯芬 在再灌期间，使足以控制症状，可增加剂量5%~20%。在有副作用时剂量可减少10%~20%，5%病在长时应用后可成为顽固、难治病人 可行2周假期或鞘内注射芬太尼或与其他药物联合应用 ITB泵药的副作用 嗜睡、发软与眩晕 药物过量，可缓慢注射,在急性发作，应减量10%~20% 可发生惊厥发作，呼吸抑制意识丧失与昏迷，应立即停药，静注毒扁豆碱对呼吸抑制有帮助，但不是对抗剂 ITB的并发症 对巴氟芬过敏，对副作用不能耐受，药物耐药，脑脊液漏，血肿感染，软组织糜烂，疾病发展，并发内科病 药物超量，药量不足 导管扭曲，脱开,位置改变，阻塞 泵程序化错误，低功能或能源失败 酚、乙醇注射疗法 历史： 乙醇1960年即用作神经松解药物，功效不定； 1920年代酚用于治疗癌痛，功效不定，1960年后注射治疗痉挛状态。 乙醇、酚注射作为神经松解（neurolysis），由于口服药物影响认知功能等，故目前用药增多。 神经松解术：方法 确定运动点 常规消毒，利多卡因或利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉 22~27号，聚四氟乙烯（teflon）包裹的单极针刺入，先以低输出脉冲电流刺激，至用最小电流 1mA仍有肌收缩时： 缓慢注入酚或乙醇2~5ml，一般数分钟即可见效。 神经松解术，临床应用（1） 诊断性神经阻滞，用于 评估痉挛严重度； 测定残缺或功能丧失的责任肌肉； 鉴别是挛缩还是痉挛； 预测对神经松解术或肉毒毒素A注射的效果，设计治疗。 神经松解术，临床应用（2） 用作为感觉运动周围神经的松解术； 运动神经阻滞。 在马蹄内翻足（踝跖屈肌与内翻肌痉挛）可用腘窝部胫神经阻滞。 如仅有踝跖屈肌痉挛，则可对去腓肠肌-比目鱼肌复合运动支阻滞。 神经松解术临床应用（3） 制剂 剂量（ml） 诊断性（混合性感觉运动神经） 利多卡因1%~2% 1~5 布比卡因0.25% 1~5 治疗性（混合性感觉运动神经） 乙醇 45%~49% 2~5 酚 5%~7% 2~5 运动神经分支 酚 5%~7% 可达20 0.5~1.5 每运动神经分支 Glenn建议: 最大剂量1%利多卡因:0.45ml/kg，0.25%布比卡因1ml/kg 神经松解术 4  目的：降低肌张力较长时间，便于完成康复，如牵张，支具处理，功能性再训练预防挛缩 酚较乙醇更为常用，因乙醇易发生感觉异常 1%~7%酚可使轴束与髓鞘中的蛋白失去其自然性 5%酚可使神经严重损伤，引发肌肉萎缩，有一过性感觉丧失 小于1%酚具有可逆性麻醉性质，有效作用时间数周至数月 神经松解术：副作用 剂量应用小于20ml，否则系统性吸收：发作、虚脱、心脏失律 注射处常有疼痛烧灼感，对应用抗凝血剂病人要注意出血等 在混合感觉运动神经阻滞时感觉异常可达32%，数日或数周即好可用阿米替林，卡马西平，加马喷丁治疗 痉挛状态肉毒毒素（BTX）疗法 简介： 由革兰阳性厌氧细菌，肉毒梭菌产生的细菌外毒素。 可分为A~G7型，C型又分为C1和C2两个亚型； 在美国上世纪70年代，BTXA即用于临床，1980年FDA批准上市； 我国兰州生物制品研究所研制成功称CBTX-A（1993），1997年已上市； 在欧洲有不同效能的BTX，B与F型。 BTX的作用机制 BTXA是一种合成的单一多肽链，分子量150000d，经蛋白水解成为活化的双链结构即H与L链，分子量分别为100 000与50 000 开始H链以高亲和力与轴束终末特殊受体结束，随后毒素经由受体介导的内摄作用进入细胞，L链经由锌-依赖SNAP-25（一种实触前膜蛋白）水解作用而阻止囊泡释放Ach。锌-依赖SNAP-25认为是膜在分泌前负担Ach囊泡的融合的。 BTX的作用