各类检查申请单的发放.docVIP

各类检查、治疗申请和报告单书写规范和要求 基本要求 检查（含检验，下同）治疗申请单必须填写患者姓名、性别、年龄（岁、月或天）、门诊科或病室、病床、病历号、临床诊断、申请医师姓名（或盖章）、年、月、日（急诊需写时分）。如为急诊、为危重患者申请医师应在申请单上注明”急”或“危”字样或盖章。危重患者检查需临床医师陪同。 报告单亦应参考上述要求填写清楚。如报告单与申请单在同一表格，除填写结果外，检查者应签全名（或盖章），并均应写清检查或治疗编号。 各种检验申请单上标本联单亦应填清无误，并紧贴写在标本容器上。报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级审核签字，或重新书写。 如患者正在应用对检查目的有直接影响的治疗或药物，申请医师应在申请单上注明或另择时间。 严格做好查对，防止差错。本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受检查标本的结果。 生化、放免及其他特殊检验项目用数字报告者，必须附加参考范围。所以测定结果必须用阿拉伯数字报告，并用法定计量单位。 各医技专业可按本专业特点设计检查与治疗申请单和报告单，但必须符合本“基本要求”。 放射性 X线检查 申请单： （1）、按“基本要求”并加填原X线号码 （2）、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。 （3）、申请检查部位、方法和目的。 （4）、需用碘剂的检查应注明碘过敏试验结果。 2、报告单： （1）、、按“基本要求”填写报告单。 （2）、检查方法及序号。 （3）、重点描写所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。同时又要注意发现隐蔽细小的异常、解剖变异和病变的区别及重要的阴性结果。 （4）、造影检查：描述造影检查部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态结构改变和功能或动态变化。 （5）、复查照片应和以前的照片对比，描述病变变化。 （6）、科学的提出诊断意见：1、肯定性诊断意见2、参考性诊断意见：如有几种诊断意见的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个3、建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。 （7）、报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。 （8）、报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核签名后发出（急诊除外）。 （二）、介入放射学 1、申请单： （1）、按“基本要求”并加填原介入检查号码。 （2）、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果。 （3）、临床诊断意见。 （4）、目的要求必须明确：诊断或治疗；如为治疗应注明手术名称。 （5）、必须注明碘过敏试验结果。 （6）、申请医院、患者住址和电话。 2、报告单： （1）、按“基本要求”填写报告单，包括介入检查号码。 （2）、介入操作者必须记录靶器官，诊断与治疗所用器物和型号，造影剂种类、剂量及使用方法、照片程序及检查所见。 （3）、复查患者必须前后对照，说明疗效。 （4）、报告单一式两份（复写），一份交患者或病室，一份同照片一起科内存档。 （5）、检查、诊断意见。 （6）、必须有主治职称以上手术医师签名。 （7）、术者应在病志中详细记录本次介入操作的过程，有无与本次操作相关的并发症，术中采取相应的措施及初步治疗结果，并交代术后注意事项。 （三）、CT检查 1、申请单： （1）、按“基本要求”并加填CT号码 （2）、扼要填写主要症状、体征、术后复查者应注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应做碘过敏试验并注明试验结果。 （3）、申请检查部位、方法和目的。 2、报告单 （1）、、按“基本要求”填写报告单，包括CT号。 （2）记录检查部位、扫描方式和方法，如某部位横断扫描、平扫、增强扫描，冠状扫描，所以层厚、层距、螺旋扫描螺距与重建间隔，增强扫描需记录造影剂剂量及用法。 （3）、重点描写平扫所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。记录兴趣区CT值，与诊断有关的阴性结果亦应加以描述。 （4）、复查照片应和以前的照片对比，描述病变变化，若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并加以更正。 （5）、以CT表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查，综合分析，逻辑推理，客观地提出诊断意见。可分为以下几种情况： 1）、肯定性诊断意见，如正常或某某病等。 2）、病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出某种或多种疾病的可能性，建议动态观察或结合其他资料定性。 3）、病变肯定，且具有某种疾病特征，但临床表现不典型，不应排除该疾病诊断，建议随诊观察或进一步检查。 4）、不能肯定的可疑病变，应说明其原因，并提出进一步检查或定期复查的意见。 （7）、报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。