向天新9月病历点评终稿.docVIP

感染科：向天新 病历点评 入院记录点评： 1、入院病历基本资料缺性别、籍贯和单位； 2、现病史 1）“患者诉10余年前”的表达方式不妥，应该改为“缘于2001年”； 2）“活动后反复出现”表达不妥，应该改为“反复出现活动后”； 3）心慌心悸的表达繁冗，直接说心悸即可； 4）“时呕心呕吐”应改为偶感恶心、呕吐，应继续说明呕吐物的性质，呕吐方式，量的多少？，在一般情况下阵发性室上性心动过速患者，在迷走神经兴奋后可出现症状缓解，在此出现恶心、呕吐是疾病本身伴发，还是出现心悸等不适后患者所采取的缓解方式； 5）阵发性室上性心动过速呈突发突止表现，不需要再重复描述为阵发性； 6）伴随症状描述过少，如“是否有焦虑、紧张、乏力，甚至诱发心绞痛，晕厥或休克”。 7）诊疗经过描述过于简单；是否直接来我院还是转至行心电图后检查后转至我院； 8）心电图的结果描述未标明医院名称； 9）现拟“陈发性室上性心动过速”收入住院治疗，应改为门诊以“陈发性室上性心动过速”收入院； 10）自发病以来的情况描述，缺体重变化情况。 4、既往史：个人觉得既往史虽然描述，但是完全采取模板式，缺乏条理和系统性； 5、辅助检查：需空两格，应表明心电图检查医院； 二、首次病程记录点评： 一、病例特点： 1）主要症状特点与现病史同，无总结归纳，不精练，补充部分阴性症状。 3）入院查体可适当精简，但要写与疾病相关及机体主要体征。 二、拟诊讨论： 1）诊断依据没有归纳，仅将症状、查体（无特异性）、辅助检查罗列在一起。 2）鉴别诊断：可以与消化性溃疡、慢性胰腺炎、胆总管结石鉴别，但应详细写支持点与不支持点等。 三、诊疗计划： （1）按心内科常规护理，应该监测患者一般生命体征； （2）现行抗心律失常药物治疗，恢复窦性心律；应写具体什么办法？什么药物？ 记录类型： 首次病程记录 记录时间： 2011-06-12 18:53:33 一、病例特点： 1、老年女性患者，病程长，呈突发突止。 2、患者源于2001年开始反复出现活动后心悸、头晕，乏力，呈突发突止状，每次持续几十分钟至3小时不等，可自动缓解，约每年发作1至3次， 3小时前再次发作，无胸闷、胸痛，无晕厥。我院急诊心电图示：陈发性室上性心动过速。 3、平素健康状况一般，否认高血压及糖尿病病史，否认伤寒、结核和肝炎等病史，否认手术外伤及输血史，否认食物及药物过敏史。 4、入院查体：T 36.7℃，P 200次/分，R 20次/分，BP 101/80mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，两肺听诊呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音。心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，心前区无震颤，心界无扩大，心率200次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音、额外心音、心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾未触及，胆囊未触及，胆囊点无压痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 5、辅助检查：2011年6月12日我院急诊心电图示：陈发性室上性心动过速，部分导联ST-T波改变。 二、拟诊讨论 初步诊断：阵发性室上性心动过速 诊断依据： 1、患者老年女性，病程长，呈突发突止； 2、反复心悸10余年，再发3小时； 3、查体：心率200次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音； 4、辅助检查：急诊心电图提示：陈发性室上性心动过速，部分导联ST-T波改变。 鉴别诊断: 1、窦性心动过速 支持点：患者出现心悸，听诊心动过速； 不支持点：呈突发突止，心电图可鉴别。 2、室性心动过速 支持点：患者出现阵发性心悸； 不支持点：心电图无QRS波群增宽，24h动态心电图可协助鉴别。 3、心房扑动（AF）：尤其2：1规律传导 支持点：患者出现心悸、头晕、乏力； 不支持点：患者心室率较快，阵发性室性心动过速时为160－220次／min心房扑动时常为150次／min或更低，心电图提示阵发性室上性心动过速。 三、诊疗计划： 1、按心内科常规护理，监测一般生命体征，完善相关检查，如三大常规、肝肾功能、血糖、血脂，凝血四项和是到调搏等； 2、恢复窦性心律：刺激患者迷走神经，必要时静推西地兰； 3、完善手术前相关准备，择期行射频消融术。 2