重大危险源工程施工告知单.doc

附件3： 建筑施工安全生产重大危险源名录告知书 信息上报序列号： 工程名称 工程地点 建设单位 现场代表 施工总包单位 项目经理 施工分包单位 项目负责人 监理单位 项目总监 检测机构 项目负责人 设计方案论证情况 施工方案论证情况 危险源位置 实施时间 施工单位监控人 联系电话 监理单位监控人 联系电话 检测机构监控人 联系电话 重大危险源内容 一、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程 （一）深基坑工程 □1. 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 □2. 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 （二）模板工程及支撑体系 □1. 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 □2. 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。 □3. 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。 （三）起重吊装及安装拆卸工程 □1. 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。 □2. 起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。 （四）脚手架工程 □1. 搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。 □2. 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 □3. 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。 （五）拆除、爆破工程 □1. 采用爆破拆除的工程。 □2. 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。 □3. 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 □4. 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 （六）其它 □1. 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。 □2. 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。 □3. 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。 □4. 地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。 □5. 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。具体内容： 二、人货两用施工电梯 型号： 数量： ；型号： 数量： 。 三、临时活动板房 型号： 数量： ；型号： 数量： 。 项目经理（签字）： 施工单位（盖章）： 年 月 日 项目总监（签字）： 监理单位（盖章）： 年 月 日 现场代表（签字）： 建设单位（盖章）： 年 月 日 注：1. 本表格由施工单位填写。 2. 建设单位直接发包的专业工程，由专业工程施工单位直接申报。 3. 如工程无分包单位的，分包单位一栏不用填写。 1