南宁市临时救助申请审批表.docVIP

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南宁市临时救助申请审批表.doc

南宁市临时救助申请审批表 申请人 姓 名 性 别 身份证号   申请对象性质 □个人 □家庭 申请人 类别 □特困供养人员 □低保对象 □低收入对象 □一般家庭和个人 个人负担医疗必需品支出金额 (可不填) 申请救助金额   申请人家庭信息 户主姓名   与户主关系   户口所在详细地址(居住地) 家庭人数   家庭月收入 意外发生地   申请救助 困难类别 □因火灾、交通事故等意外事件; □因突发重大疾病,医疗必需支出开支巨大; □因罹患21种慢性病之一及以上,医疗必需支出开支巨大; □因生活必需品开支突然增加超出家庭承受能力 (其中:□因一般生活必需品开支突然增加;□有( )名家庭成员考录全日制大专或本科) □遭遇其他特殊困难:( ) 按照《南宁市临时救助暂行办法》,核定临时救助金 当地城市低保标准 ×( )%×( )人 ( )元 开户名称   开户 银行   开户银行账号   以下家庭信息为低收入对象和一般对象填写,特困供养、城乡低保对象免填 共同生活家庭成员情况 姓名 与申请人关系 年龄 身体状况 工作单位 月收入 非共同生活家庭成员情况 个人声明 郑重声明:本人及家庭成员名下无大额财产、保险、有价证券、营运车辆、商铺、出租性住房及其他可以转换或者作为家庭经济来源的财产,以及所提供的其他材料真实有效,如有虚假,本人愿意承担相应责任。 申请人本人签名: 年 月 日 入户 调查 意见 经实地入户核查,情况属实。 调查人1: 调查人2: 年 月 日 乡镇政府、街道办事处审核意见 经审核,符合临时救助条件,同意报县(区)民政局审批。 经办人: 审核人签名: (单位盖章) 年 月 日 乡镇政府、街道办事处审批意见(500元以下) 经研究,同意给予申请人临时救助金 元。 经办人: 审批人签名: (单位盖章) 年 月 日 县(区)民政局,开发区管委会审批意见 经研究,同意给予申请人临时救助金 元。 经办人: 审批人签名: (单位盖章) 年 月 日 县(区)民政局,开发区管委会救助后调查、核对结果 经办人: 年 月 日 备注: 1.如为选择项,请在对应的项目栏打“√”。 2.家庭人数包括配偶、未成年子女、实际共同生活的父母,已成年但因重病、残疾或在校就读(在校接受本科及其以下学历教育)的不能独立生活的子女,以及其他户口在一起,且具有法定赡养、抚养、扶养义务关系并长期共同居住、生活的人员数量。 3.申请人或家庭应提供身份证、户口本、居住证原件和复印件一份,若因灾害、事故等不可抗力因素造成证件遗失或损毁的,可提供户籍所在地公安机关、居住证签发机关出具的证明材料; 4.录取通知书原件和复印件一份;疾病证明书、病历本、住院清单、医疗收费票据,享受城镇居民(职工)医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡大病医疗保险待遇,获得商业保险赔付以及医疗救助的有关材料;其他经相关部门认定的可证明申请人及其家庭遭遇灾害、意外事故等情形的材料。 5.低收入家庭和一般个人、家庭填写《南宁市居民家庭经济状况核对授权书》。 6.申请人及其家庭成员的收入及财产证明。 7.其他经相关部门认定的可证明申请人及其家庭遭遇灾害、意外事故等情形的材料。 8.本表一式二份,供县、城区(开发区)存一份,所在乡镇 街道)留存一份。

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