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武义县职工工伤费用（待遇）结算审核表.doc
武义县职工工伤费用（待遇）结算审核表
（请各填报单位认真阅读表格中的说明）
填报单位（盖章）： 单位社保编码： 填报日期： 年 月 日
姓 名 性 别 参时间 伤残时间 发生事故地点 医院 残等级 医疗起止时间 医疗 门诊费用 住院费用 合 计 以 上 由 单 位 填 写 以 下 由 社 保 处 填 写 工伤医疗 扣除数 审核数 一次性支付 项目 伤残补助金 伤残鉴定费 丧葬补助金 工亡补助 合 计 核算标准 核 总支付金额 定期伤残 元/月 年 月起 生活护理费 年 月起 本次工伤治疗已结束，所有工伤医疗费用已申报。 工伤职工本人签字： 年 月 日 供养亲属抚恤金 姓 名 出生年月 与亡者关系 月支标准 起始享受年月 电话 年 月起 年 月起 年 月起 年 月起 社处意见： 业务序号：20
初审： ：（章）年月日 开户行及账号： 填报人： 联系电话： 说明：1、企业发生工伤事故涉及费用结算，需填报本表一式三份，经审批后，单位存一份，社保处存两份。 2、报送本表时，a、申请工伤医疗
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