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新型热能系统封闭、切割血管组织 Michael R. Treat*MD 纽约哥伦比亚大学手术系临床手术教授 概要 背景：腹腔镜手术中单极电手术仪器的局限性和危害性已经众所周知。双极和超音速仪器克服了这些问题，但在某种应用领域还不能达到理想的效果。我们在这里描述了一种新型仪器，它能够高效血凝和切割，而且对侧面组织几乎没有损伤。这些仪器采用直接热能，并同时给予压力来改变组织本质，切除以组织结构为基础的蛋白质。因为技术实施简单，这些仪器可节省成本。我们将阐述操作方法和组织影响，并且与单、双极电手术设备、超音速设备相比较。 方法：在猪肠膜组织中，观察侧面热量损伤和血管爆破情况。 结果：这种新型仪器随着超过3mmHg的爆破压力能够产生有效的组织封闭能力，而成就不到1mm的最低的侧面损伤。 推论：这种直接电热技术可以选择血凝和切割两种形式，特别是在手术应用方面，非常重要的一点，就是成就了最低的侧面损伤程度。 介绍 一种新型的手术仪器已经有了很大改善，它使用热能和压力同时切割和血凝血管组织或其它组织。这种仪器由哥伦比亚大学手术系和Starion设备公司开发制造。它是能够让外科医生选择技术功能包括双极和超音速血凝、封闭组织的仪器。本文的目的是说明新型设备的功能并且指出它和其它设备的不同之处，尤其是超音速血凝剪。 背景 血管的血凝包括应用能量改变组织蛋白质，以致于蛋白质变得较厚，并且形成凝块。在分子水平标准方面，应用能量改变了组织蛋白质的三元结构，以致蛋白链断开。蛋白链的断开释放出氢bonding。在链条断开的情况下，新的氢bonds形成，它不是在同一个蛋白链中形成，而是在邻近的链条中。实质上，这种断开的蛋白链又聚在一起形成蛋白股，纠结在一起的蛋白股形成细胞间质。这是一种物理－化学的程序，不涉及机械原理。 为了封闭血管组织，它的优势就是同时实施压力，让改变了本质的细胞蛋白质又滞留在一起。这种程序称作“组织焊接”。我们需要能够产生热量的能源改变蛋白质结构，这种能源就是激光照射、射频电流（单极或双极），或者超音速。既然热能成为最终目标，那么这种能源被认为属于媒介物。 新的热能仪器的发明者假设通过采用直接热能最高效率地完成预期蛋白质改变，而不采用能量的媒介物。仪器上产生热能的部分是通过低功率电流的电阻丝。 仪器的热能操作部分（表１中处于下方的钳子）包括nichome热元素，带有热隔离层。隔离层将nichrome丝的热量和仪器头部剩余部分区域隔离，阻止钳子外围区域产生热能。合拢仪器的两钳实施热能。 仪器的另一个钳子头部穿着硅酮“靴”，帮助制造了层次分明的热能剖面图，如图2显示。热能剖面图包括一个狭窄的高温切割区域和两侧的低温血凝区域。 分层次温度剖面图对于说明仪器的功能和同时实施切割和血凝技术有决定性意义。剖面图上两边相对称的形式说明了设备可以封闭切割区域的血管组织。由于nichrome热元素辐射区域的宽度较实际发热丝的直径宽一些，这个区域的高温凭借直接蒸发切割组织，只有很少的炭化，温度范围在300-400oC。离发热丝的距离近500micrns 上千毫米 ，温度已经降至100oC，这对于凭借改变蛋白质结构血凝、封闭组织是个理想的温度。 硅酮“靴”还有另外一个重要的功能就是在切割的血管组织边缘强有力地封闭组织。这个功能就是压迫低温区域或抑制血管壁。这种压力作用随着热能改变组织进行血凝和封闭。 通过仪器对血管组织的影响就是干净地切割，同时血凝（封闭）切割区域两侧的血管组织。 衡量热损伤和爆破压 材料和方法 直接电热设备就是电灼镊子 CF 和5mm腹腔镜热能剪 TLS Starion设备公司，Saratoga, CA USA 。Starion直接电热设备的两种型号使用一种实质上相同的操作部分，使用的超音速仪器是5mm LCS Ethion Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA 。 通过给一只麻醉了的体重40kg的猪剖腹进行实验，这是一个无生还的手术实验。根据IACUC标准实施。 实验的第一部分，我们结合由电热设备和超音速血凝剪进行的焊接来总括地评估组织的侧面损伤。使用直径近1mm的肠膜。肠膜组织被生硬地分离，然后被焊接，并且同时用直接电热仪器和超音速仪器切除。是立即焊接失败，还是在实施4个小时实验之后失败都有记录。通过放大镜和数字测量器衡量看得见的侧面损伤。在封闭和切割组织的边缘，通过被漂白的组织进行热损伤测量（血凝）。组织去除并接受检查。组织切面按经度进行检查。在显微镜下观察评估焊接区域的完整度和邻近焊接区域的细胞组织热损伤数目。 因为猪肠膜血管组织丰厚，我们采用电热仪器能够焊接137点，采用LCS仪器只焊接14点。LCS仪器按照Starion电热仪器在full-on设置下操作。 实验的第2部分，我们将带有非常细规格的针套