2013年加拿大重症监护营养指南解读分析.docVIP

2013加拿大营养指南更新点解读 随着近年基础和临床营养研究的不断深入，营养支持治疗为改善重症患者的预后带来了不可磨灭的功绩，成为现代重症治疗中的重要组成部分。2013年加拿大临床实践指南专家委员会（Canadian Clinical Practice Guidelines Committee）通过对1980年以来的300项重症患者营养支持RCT，尤其对2009年后新发表的67项RCT证据进行总结和审查，再次更新了2009年发布的“重症患者营养指南”，为不同重症患者的临床提供了最新、最佳营养支持证据,但仍有诸多的问题函待解答。 更新的2013年指南在12个主题的若干个专题项目下推出了45条建议。其中，新增加了10条推荐意见，集中于滋养性喂养、胃残留量、早期与晚期肠外营养,补充鱼油,肠内营养（EN）和肠外营养（PN）联合补充谷氨酰胺,最佳的血糖控制和维生素D等方面。同时，对原有建议中的3条推荐升高级别，4条降低级别。该更新指南于2013年4月正式发布。 一、2013年新推出意见 1.滋养性与低热卡喂养 滋养性喂养（Trophic Feeds）是指刻意实施的低目标喂养（约25%）策略，与全量的完整性喂养（Full Feeds）比较，能否改善重症患者的预后？就此2013年推出了2条新意见： 意见之一：基于2项一级水平的研究，对于急性肺损伤患者，不推荐开始营养支持的前5天给予滋养性喂养的营养策略。有两项研究（Rice2011, Rice2012）【1】【2】，对比了初始5～6天给予10ml/h和1～2天内完整量的喂养方式。前后两项研究结果合并，滋养性喂养对改善的重症患者病死率无差异(RR1.06, 95%CI 0.86,1.31,P=0.57)；对VAP的发生率亦无影响(RR0.98,95%CI 0.68, 1.43,P=0.94)；但低喂养者的EN耐受性明显较好。Rice的两项研究尽管5天的低喂养缺少安全性，也不清楚该营养策略的长期疗效（包括，肌群、肌肉功能、恢复功能等），尽管是多国的多中心研究（Rice2012），考虑到选择的研究人群平均年龄52岁，BMIs偏高，无合并症，并不能代表多数危重病患者从中获益，故不推荐使用滋养性喂养。 意见之二：没有充分的证据推荐重症患者使用低热卡的EN。该条推荐意见针对低热卡EN和全量EN哪一个策略能够改善重症患者的预后？有1项二级研究（Arabi2011）【3】对比了开始60%～70%目标量与90%～100%的目标量营养，结果显示低热卡对改善ICU总体病死率和28天病死率无显著性差异 (RR 0.81,95%CI 0.48,1.35,P=0.42和 RR0.79,95%CI 0.48,1.29,P=0.34)，但可降低院内病死率 (RR 0.71,95%CI 0.50,1.00,P=0.05)，并有降低180天病死率的趋势(RR 0.73,95%CI 0.52,1.02,P=0.06)。考虑到低热卡喂养（总热卡的60%～70%）是重症患者常用治疗策略，与近期的临床实践证据一致，虽然上述研究有一定的优势结果，但尚需等待完成多中心研究之后再考虑是否推荐。 2.早期或延迟补充性肠外营养 补充肠外营养（supplement Parenteral Nutrition，SPN）的时机临床医生常面临的问题，也成为近年的研究热点问题。为此，新给出的指导意见为：强烈推荐不应对未加选择的重症患者（如低营养风险者、短时间住ICU患者）实施早期SPN和静脉补充大剂量葡萄糖。对于不能耐受足量EN的患者，没有充分的证据推荐何时SPN，临床医生需权衡此类患者增加SPN后的风险与获益，在个体化评估的基础上做出选择。 该推荐意见主要源于1项一级研究【4】，分别对早期（第3天）和晚期（第8天）EN不足的重症患者给予SPN，比较两组的治疗预后。结果组间的ICU病死率没有差异（P=0.72）,院内病死率和90天的病死率均没有差异(分别为P=0.61,P=0.99)；而早期SPN可显著增加总感染率（P=0.008），并增加LOS（P=0.004）、和延长MV时间(P=0.02) 。考虑到这项研究主要集中于营养的时机（早与晚），常规给予的葡萄糖负荷较高，研究人群中如低营养不良风险、心脏外科术后患者入选人数偏多和ICU滞留时间较短等因素，故作出了不推荐。 3.胃液残留量 胃液的残留量是近年重症患者肠内营养管理中众人关注与争议的问题，涉及喂养的安全性与有效性。根据近年相关的研究进展，2013年指南推出了2条新意见： 意见之一是关于胃肠残余量的阈值，涉及是否高的胃残留阈值（GRVs）更有益于成人重症患者的预后改善？以及250ml的与其他胃潴留阈值比较有优势？2013年新的推出意见为：尚没有充足的证据对重症患者的