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医疗机构法定代表人（主要负责人）情况登记表 姓名 性别 年龄 （相片） 身份证号码 籍贯 户口所在地 学 历 专业 毕业时间 年 月 毕业学校 职业 工作单位 是否取得《医师资格证书》 是□ 否□ 医师级别 执业医师□ 执业助理医师□ 取得执业（助理）《医师资格证书》时间 年 月 首次注册取得《医师执业证书》时间 年 月 现任职称 获得该职称时间 年 月 是否取得《乡村医生执业证书》 是□ 否□ 取得乡医证书时间 年 月 医疗卫生工作从业经历 起止年月 工作单位 从事专业 职务/职称 证明人 既往是否 申办过医疗机构 是□ 否□ 申办 医疗机构数 共 所 所申办医疗机构 名称 地址 法定代表人 主要负责人 个人声明： 1、本人所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和照片真实无假。如有虚假，由此造成的一切后果由本人承担。 2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。 （卫生部《医疗机构机构管理条例实施细则》第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构： （一）不能独立承担民事责任的单位； （二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人： （三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员； （四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员； （五）因违反