关于申请资助烟台市老年福利服务中心的请示.docVIP

附件： 孤儿、事实上无人抚养儿童基本生活费申请表 儿 童 情况 姓名 性别 籍贯 （此处粘贴孤儿 本人照片） 民族 出生日期 　年　 月 　 日 户籍所在地 现家庭住址 身份证号 户籍状况 农业（ ）非农业（ ） 是否受艾滋病影响 是（ ）否（ ） 生活状况 学龄前（ ）在校（ ） 儿童福利证编号 父亲姓名 现状：　　1、死亡、时间： 2、失踪、时间： 3、宣告死亡、时间： 4、服刑、时间： 5、重残、级别、时间： 6、艾滋病、时间： 母亲姓名 现状：　　1、死亡、时间： 2、失踪、时间： 3、宣告死亡、时间： 4、服刑、时间： 5、重残、级别、时间： 6、艾滋病、时间： 儿童类别 1、孤儿；　　2、事实上无人抚养儿童；　　3、受艾滋病影响儿童 监护人为个人的 姓名 性别 男（ ）女（ ） 出生日期 年 月 身份证号 户籍所在地 现家庭住址 与孤儿关系 工作单位 监护人为单位的 单位名称 单位地址 单位负责人姓名 联系电话 单位联系人姓名 联系电话 申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章： （监护人为单位的，此处单位负责人签名： ） 年 月 　 日 乡镇（街道）审核意见 乡镇（街道）单位盖章、负责人签字： 年 月 日 县级民政部门处理意见