内蒙古自治区道路交通事故社会救助基金.docVIP

内蒙古自治区道路交通事故社会救助基金 垫付申请表 内道救垫（申）字 第 号 申请人： 受害人： 申请人与受害人关系： 申请人联系地址： 申请人联系电话： 填表日期： 年 月 日 内蒙古自治区道路交通事故社会救助基金领导小组办公室 制 填表说明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、申请人是医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。 三、申请救助条件：在自治区行政区域内发生道路交通事故，当事人和法定连带责任人暂时无支付能力而需要救助的，有下列情形之一时，申请垫付抢救费用的医疗机构、申请垫付丧葬费用的殡葬服务机构或者受害人法定代理人可以依照《内蒙古自治区道路交通事故社会救助基金管理试行办法》及其实施细则的规定，申请救助基金垫付受害人的抢救费用或者丧葬费用： （一）抢救费用超过交强险责任限额的； （二）肇事机动车未参加交强险的； （三）机动车肇事后逃逸的。 四、医疗机构可以在抢救受害人结束之日起5个工作日内，对属于救助基金救助情形且尚未结算的需要垫付部分或者全部抢救费用，由医疗机构直接提出垫付申请。 道路交通事故造成受害人死亡，符合救助基金救助情形的，由受害人法定代理人或殡葬服务机构提出申请；受害人身份无法确定的，经道路交通事故处理承办交警大队出具相应证明后，由殡葬服务机构直接提