带双神经足内侧血管蒂皮瓣修复足跟部皮肤缺损.docVIP

带双神经足内侧血管蒂皮瓣修复足跟部皮肤缺损 　　摘要：目的 探讨对足跟部软组织缺损病例采用带隐神经、足底内侧神经足内侧血管蒂岛状皮瓣来修复的临床运用效果。方法 带双神经足内侧血管蒂皮瓣修复。其中创伤致软组织挤压缺损10例，瘢痕切除术后3例，昏迷患者足底压疮2例，皮瓣设计面积最大为9 cm×6 cm，最小为5 cm×3 cm。结果 15例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣远端部分表皮坏死，后经换药后创面完全愈合，所有软组织缺损、骨骼、肌腱外露均1期覆盖。随访5个月～7年，平均1年，皮瓣质地优良，外观、功能满意。结论 该皮瓣不损伤主要血管、神经，皮瓣血供可靠，皮瓣修复术后感觉正常，可避免其他类型皮瓣术后行走因无感觉而致磨损受压，甚至坏死，手术操作及设计简单，是理想的修复足跟部软组织缺损。 　　关键词：隐神经；足底内侧神经；软组织缺损；修复；皮瓣 　　足跟部软组织缺损常伴有骨骼、肌腱外露及感染，修复难度较大，我院从2005年3月～2014年12月共收治足跟部缺损患者15例，均采用带隐神经、足底内侧神经足内侧血管蒂岛状皮瓣来修复，效果良好，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组15例均为住院患者，男性10例，女性3例，平均38岁。缺损原因：其中创伤致软组织挤压缺损10例，瘢痕切除术后3例，昏迷患者足底压疮2例，其中肌腱、骨骼外露13例，合并感染2例。 　　1.2方法 皮瓣切取和转移，给予硬膜外麻醉，在大腿中上 1/3处放置止血带，沿小腿胫后动脉走形依次切开皮肤、皮下组织，深筋膜，小心分离并显露胫后动、静脉，胫后神经，向下分离，找到并切断拇短展肌，显露胫后动脉分出的足底内外侧动脉、足底内侧神经，确认后予以保护，分离足底内侧动脉浅支，术中能清晰看到足底内侧神经和隐身经终末支，两者经踝关节前方向下行走于深筋膜的浅面，完全分布于足内侧皮肤供区皮瓣内。再沿皮瓣设计线切取皮瓣，皮瓣切取位于深筋膜下，紧贴骨膜。皮瓣切取范围最大为：9 cm×6 cm。皮瓣的旋转：以内踝尖下方2.5 cm处为旋转点，游离皮瓣的神经、血管蒂，如旋转困难，则切断足底内侧动脉深支，将皮瓣旋转移植至足跟部皮肤缺损部位，取同侧大腿内侧中厚皮片植于供皮区。 　　1.3结果 术后15例带双神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣全部成活，1例远端皮瓣部分表皮坏死，经换药后完全修复。骨骼、肌肉外露均覆盖。随访5个月～7年，平均1年，皮瓣均质地优良，外观功能及感觉满意。 　　2 讨论 　　2.1皮瓣设计的解剖基础及血供特点 1979年shanahan[1]首先采用以足内侧血管、神经为蒂的转移皮瓣修复足跟部溃疡获得成功。解剖学研究发现足底内侧动脉在其起始部1.0～2.0 cm处分为浅深两支，浅支穿拇趾展肌，在舟骨粗隆处浅出，外径（1.0±0.2）mm，支配营养足内侧组织，深支为足底内侧的直接延续，直径为（1.5±0.3）mm。足底内侧神经是胫神经最大的终末支，出屈肌支持带后走行于足底内侧动脉内侧，拇展肌的深部，支配足底内侧皮肤。隐神经在内踝处分为两个远侧分支，一支沿胫骨至内踝，另一支经踝前至足内侧缘，向远侧抵达拇趾跖趾关节部[2]。本皮瓣血管、神经固定，皮瓣营养血管较粗，血运可靠。 　　2.2皮瓣的设计与切取要点 皮瓣设计：因有5%该动脉缺如或过细[3]故术前应首先给予B超确定胫后动脉分支足底内侧动脉走形以及足底内侧动脉浅支的穿出点。1987年孟石合[4]认为足底内侧动脉浅支可作为足内侧皮瓣的轴心血管。进而以确定皮瓣的点、线、面。点：为胫后动脉与足底内侧缘的交点。线：为足底内侧动脉的走行，或从该点至第1、2跖骨头之间引一直线做为皮瓣的轴线。面：供区皮瓣切取远端不超过第1跖骨中点，上缘可达足背内侧缘，下缘以不损伤足底外侧负重为宜。近侧缘以不超过内踝尖最高点向下引一垂线的距离。 　　切取要点：①切取皮瓣时应对皮瓣深筋膜做到有效保护，其也是手术成功的关键，由于皮瓣特殊的血供特点，在切开深筋膜后应立即将皮下组织和深筋膜缝合固定数针，以防止皮下组织与其分离而影响血运。②足底内侧逆行皮瓣依靠足底内侧动静脉在足底远端的交通支供血，这些交通支位置均在第一跖骨头附近[5]，所以该皮瓣一手术禁忌为：第一跖骨头及周围的组织有挫伤或缺损；③皮瓣设计的面积比缺损区要大15%～20%，不可因皮瓣切取小而过度牵拉导致皮瓣紧张、缺血而部分或全部坏死。④注意皮瓣蒂部的保护，皮瓣蒂部分离时不需过分解剖神经血管，可留1.0～1.5 cm软组织蒂，可达到有效保护皮瓣血运；⑤皮瓣转移分离皮下隧道时应尽量宽松，避免皮瓣蒂部受压，必要时应切开皮肤，以免蒂部血管受压；⑥供区缺损采用中厚皮片植皮。⑦术后给予抬高患肢，避免皮瓣受压，4 w内患肢避免下地负重。 　　2.3皮瓣的优缺点 足跟部皮肤软组织缺损常用手