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急救口头医嘱执行的风险因素及管制策略 　　摘要：目的 加强急诊科急救时口头医嘱执行管理，减少口头医嘱执行差错率。方法 自制问卷调查对40名医护人员一年以来急诊科口头医嘱执行的风险因素，规范急诊科急救时口头医嘱使用范围，对医生、护士分别制定口头医嘱细则等。结果 针对风险因素采取管理策略后，用药错误、用药剂量错误、用药方法错误、漏执行医嘱、延误执行医嘱及非抢救时下达口头医嘱发生率显著减少[1]。结论 采取有效的针对性的制度建设与管理，有利于提高急救时口头医嘱执行水平。 　　关键词：口头医嘱；风险因素；管制策略 　　医嘱通常是护士对患者进行治疗护理的依据并具有法律效力[2]。口头医嘱作为医嘱的一种形式，在抢救患者时充分体现了抢救过程的分秒必争 [3]，有利于急诊科危重患者抢救的顺利进行，是急诊科抢救过程中应用最多的医嘱形式。然而，口头医嘱常常因为医生的表达、执行者的误解或遗忘补记医嘱、医护记录不一致等导致医患纠纷的发生。急诊抢救口头医嘱执行差错主要表现为用药错误，用药剂量错误，用药方法错误等，口头医嘱规范性管理是护理管理者和医护人员共同应重视的问题[4]。现将本院2013年6月～2014年6月医院急诊抢救口头医嘱执行状况进行调查分析，提出相应对策，实施一年来效果显著，报告如下： 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 选取本院2013年6月～2015年6月医院急诊科的护士作为调查对象，共调查医护人员40人，年龄19～50岁，平均34.5岁。从事急诊工作年限1～22年，平均11年。学历：研究生6人、本科26人，大专4人，中专4人。职称：副高级职称师2人，中级职称12人，初级职称24人。均具有医师、护士执业资格证书。 　　1.2方法 　　1.2.1问卷调查 根据平时执行口头医嘱中常见的错误，自制调查问卷，内容包括用药错误（用错药物）、用药剂量错误（用药剂量比口头医嘱多或少）、用药方法错误、执行医嘱遗漏（医嘱执行有漏项）、执行医嘱延误（即刻医嘱未能立即执行）以及非抢救时下达口头医嘱6项[5]。以上内容每发生1次，计为1人次。由被调查护士填写，并说明发生错误的原因。经急诊科主任同意，与急诊科医生配合，于2014年6月最后1d发放调查问卷，了解1年来口头医嘱执行情况。为消除被调查者的顾虑，填写问卷前向被调查者解释遵守保密原则及此次调查的意义，要求被调查者采取不记名形式真实填写表中内容，发放和收回有效问卷40份，然后根据调查结果进行分类汇总，见表1。 　　1.3口头医嘱风险因素 分析口头医嘱存在的风险，根据问卷调查主要存在以下问题：①非抢救时下达口头医嘱。②电话医嘱或多名医生同时下达口头医嘱，易造成执行医嘱遗漏。③护士未按规定执行口头医嘱。④抢救环境嘈杂，影响口头医嘱执行的正确性。⑤口头医嘱执行单保管不善，医护缺乏责任心。⑥护士抢救时执行口头医嘱未做到双重双复 [6]。 　　1.4管理对策 　　1.4.1 口头医嘱的范围 医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理；危重患者抢救来不及书写医嘱；患者突然发生病情变化，患者急需紧急处理。 　　1.4.2针对性管理 针对上述问题，于2014 年6月开始对急诊科医护人员口头医嘱实施如下管理措施：①学习口头医嘱使用范围要求，口头医嘱仅限紧急抢救时用，其他情况一律不得使用口头医嘱。②对医生的要求：下达口头医嘱的医生，必须在抢救现场，不能是电话医嘱；其他医生无权下达口头医嘱；下达口头医嘱时必须口齿清晰，声音洪亮，放慢语速；医嘱要叙述完整，包括药名、剂量、浓度、时间、用法；医嘱有特殊提醒的要加以强调；抢救时只要求由1名医生下医嘱，不能由2名及以上医生下医嘱，以免造成医嘱执行遗漏或偏差。③对护士的要求：护士执行口头医嘱必须复诉一遍，得到医生认可后方可执行[7]；要认真执行三查八对（床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）；口头医嘱双人核对、双重双复，用药前须经2名护士核对后方可执行，用过的安瓿须保留至抢救完毕，核对无误后方可处理。④抢救环境要求：抢救时应严肃认真，有条不紊，分工明确，闲人莫入，避免嘈杂。⑤口头医嘱执行的内容：口头医嘱由执行护士记录在危重患者护理记录单上，内容包括日期、时间、患者姓名、药物名称、剂量、用法、紧急处置内容、保留的抢救用品、口头医嘱核对、抢救医生、护士签字等（图1），每项填写不可有空项[8]，抢救结束后6h内按口头医嘱执行单补记医嘱；口头医嘱记录单保管要求：抢救用药口头医嘱记录单作为抢救危重患者的原始资料应妥善保管，应保存2年以上，以备查用[9]。 　　图1 抢救用药口头遗嘱记录单 　　图1显示：抢救用药口头医嘱记录单优点主要有：方便医生、护士携带，作为补开抢救医嘱的重要依据；多个病人抢救时方便分开使用；抢救完毕后便于统一整理，便于查