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演出经纪机构换证登记表 原《营业性演出许可证》号码： 基 本 情 况 单位名称 注册地址 联系地址 邮政编码 注册资本 （万元） 从业人员 （人数） 企业类型 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 其他企业 联系电话/传真 成立时间 工商注册机关 注册号 法 定 代 表 人 姓 名 性别 办公电话 移动电话 身份证号码 职务 主要负责人 姓 名 性别 办公电话 移动电话 身份证号码 职务 资本构成情况（此栏可另附页） 股东名称或姓名 资本性质 （国有/民营） 出资额 （万元） 出资比例 演出经纪人信息（至少3人，可另附页） 姓 名 性别 演员经纪人证编号 身份证号码 联系电话 联系人 本单位申请进行《营业性演出许可证》换证。所提供之材料均真实有效，符合《营业性演出管理条例》、《营业性演出管理条例实施细则》及相关政策法规的规定。 （签章） 年 月 日 移动电话 固话 传真 上海市文化广播影视管理局 制 《演出经纪机构换证登记表》填写说明： “企业类型”的相关定义按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》进行选择。 工商注册机关指填写领取营业执照的工商行政管理机关；注册号指工商行政管理部门核发的营