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[国际]不同医院的肺移植后生存率差异显著 [日期：2010-07-09] 来源：? 作者： [字体：大 中 小] 根据《美国医学会杂志》(JAMA)7月7日发表的一项报告，在美国61家医学中心进行肺移植的患者生存率存在显著差异。 ?明尼苏达州罗彻斯特市梅奥诊所健康科学研究部门的Gabriel Thabut博士及其同事表示，然而，仅15%的生存率差异可归因于各个医院的手术量。 他们指出：“我们采用不同的时间范围、不同的手术量定义和不同的统计学方法，对医院手术量与生存率之间的关联进行了评价。所有分析均显示，医院手术量与生存率之间存在一致且具有统计学意义的正相关。” 然而，手术量对肺移植后死亡率的影响很小，并且一些手术量少和手术量中等的医院也获得了良好生存结果，表明“手术操作质量并不单纯由手术量决定”。 研究者之所以进行本研究是因为有研究表明不同医院的生存率存在显著差异。他们指出，“例如，一些大型医院进行的研究所报道的3年生存率为70%以上或甚至75%以上，远高于全国报道的平均64%的3年生存率。” Thabut博士及其同事采用来自器官共享联合网络(UNOS)的数据，对15,642台手术的结果进行了分析(UNOS登记了自1987年首台肺移植术以来的所有肺移植病例)。约13%的肺移植手术是在每年肺移植手术量低于10台的医院进行，39%是在年手术量10~25台的医院进行，41%是在年手术量25~50台的医院进行，7%是在年手术量50台以上的医院进行。 研究者指出，因此，可以看出，这些医院的年手术量最大相差10倍之多。 总体而言，中位1个月生存率为93%，1年生存率为80%，3年生存率为63%，5年生存率为50%。 不同医院的生存率差异显著：总体上，1个月生存率为89%~95%，1年生存率为68%~85%，3年生存率为45%~72%，5年生存率为30%~61%。 在对数据进行校正以控制各个医院在供体选择、受体选择和手术方法方面的差异后，上述生存率差异仍存在。Thabut博士及其同事表示，该结果“表明，各个医院在移植期间或移植后所提供的护理质量可能存在真正的不同(JAMA 2010;304:53-60)。 他们指出：“在对这些和其他潜在影响因素进行一系列敏感性分析检验后，我们的主要结果仍保持不变，因此在很大程度上支持了所能得出的结论。具体而言，我们的结果表明，医院本身对移植后生存率的影响很大……在程度上与受体年龄对移植后生存率的影响不相上下。” 一般来说，生存率与手术量相关，手术量大的医院的生存率高于手术量中等或手术量小的医院。然而，各个医院之间的生存率差异性仅15%是由手术量引起，并且在对手术量进行校正后，差异仍非常显著。 各个医院的生存率在移植后第1年内差异最显著，此后趋于相似。研究者表示，这表明“各个医院在围手术期操作和术后早期操作方面可能存在未被证实的差异， 因此各个医院之间的生存率差异也可能是由手术技能方面的差异所引起。” 遗憾地是，UNOS数据不足以区别“医院”和“手术医师”这两者对生存率的影响，因为该登记库未包含手术医师身份和手术操作特征等这些能够表明该医师技能水平的资料。 该研究结果表明，将手术量大的医院所采用的有助于提高生存率的特定手术操作方法识别出来是可能的，这样一来，手术量小的医院通过采纳这些操作方法就能够改善患者的转归。Thabut博士及其同事说：“一些手术量小的医院能够获得良好生存结果的事实……表明高质量的肺移植并不仅仅取决于‘熟能生巧’。” 同时，临床医生可能希望为患者提供具体医院的生存率数据，以使他们能够在选择医院方面做出更明智的决定。这些数据信息对那些从肺移植获益不是很大的特定疾病(如慢性阻塞性肺病)患者来说特别重要。他们指出：“对这些患者而言，地方医院在预期生存率方面很小的差异也会明显影响患者选择在该医院做或不做移植手术的决定。” 达拉斯德州大学西南医学中心外科医生兼JAMA杂志特约编辑Edward H. Livingston博士与达拉斯南卫理公会大学统计学家Jing Cao博士在随刊编者按中，对该研究中医院手术量与生存率之间的关联进行了讨论。 Livingston博士说：“肺移植手术量与生存率显著相关，手术量越多的医院，其患者生存率越高。然而，各个医院之间的生存率差异性仅15%可归因于年手术量。如此小的效应怎么可能具有统计学意义？ ” ?“一方面，少数(15个)手术量极大的医院其患者生存率高于其余医院。但另一方面，手术量极小的医院的生存率也不亚于其他医院。在该研究中，肺移植手术量中等的医院占所有医院的半数以上，在这些手术量中等的医院中，手术量与患者生存率之间的关联并不明确” (JAMA 2010;304:95-7)。 他们补充说：“在该研究中，医院手术量在模型中的总体重要性主