第1回国際ご当地グルメグランプリ出展推薦票.docVIP

様式３ 国際ご当地グルメグランプリ2016ｉｎ十日町　出展申込書 　出展要領に記載の出展条件等を御確認のうえ、お申込下さい。 ご当地グルメ名 　 所在市町村名 　 出展 団体（店舗）名 　 住所 〒　 担当者名（ふりがな） 　 連絡先 電話 　 （携帯） ＦＡＸ 　 Ｅ－ｍａｉｌ 　 販売数（予定） 食（１日あたり） 販売価格 （ 個） 円 派遣する人員の人数 ブース内（調理、会計等） 人 ブース外（応援、客呼込?整列等） 人 　　　人 ブース外（応援、客呼込?整列等） 　人 ご当地グルメのＰＲ ※グルメ発祥 創作 の経緯、地元食材の活用、地域一体となったグルメ普及の取組のほか、当該グルメで参加経験のあるイベント 国際ご当地グルメＧＰ以外 を記載願います。 備考 ※出展に当たり、仮設テントを使用せず、会場内で移動販売車等の使用を希望する場合はその旨記載願います。ただし、仮設テントを使用しない場合であっても、出展料は減額になりませんので、御留意下さい。 ※１団体（店舗）につき、１種類のグルメとしてください。 暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書 平成　　年　　月　　日 　国際ご当地グルメグランプリ十日町実行委員会 　　会　長　　関　口　芳　史　　様 住所 法人?団体にあっては所在地 氏名 法人?団体にあっては代表者 印 私は、?国際ご当地グルメグランプリ2016in十日町?における出展に際し、次の事項を誓約します。 １　自社 出展者が個人である場合にはその者 又は自社の役員等 法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者をいい、法人以外の団体である場合は代表者、理事その他これらと同等の責任を有する者をいう。 は、次のいずれにも該当することはありません。 1 暴力団 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 平成３年法律第77号。以下「法」という。 第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。 2 暴力団員 法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。 3 役員等（法人である場合にはその役員、その支店又は営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者をいう。）が暴力団員である者 4 暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与している者 5 自己、その属する法人、法人以外の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者 6 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与している者 7 その他暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者 ２　新潟県暴力団排除条例の主旨に基づき別紙名簿を提出します。名簿に記載されたすべての者は、暴力団員等であるか否かの確認のため、新潟県警察本部に対して、この名簿による照会が行われる場合があることに同意しております。なお、名簿記載内容は事実と相違ありません。