様式第1（第6条関係）.docVIP

別紙２の２ 特殊自動車における低炭素化促進事業に要する経費内訳 １．所要経費 通し 番号 1 補助対象経費 支出予定額 円 2 寄付金その 他の収入 円 3 差引額 （ 1 - 2 ） 円 4 基準額※ ×台数 a 円 5 国庫補助基本額（ 3 と 4 を比較して少ない方の額）　　 円 6 補助金所要額 （ 5 ×1/2） 円 ① ② ③ ④ ⑤ （補助金所要額総計） ※基準額は実施要領にて別途定める額とする。 2．補助対象経費支出予定額内訳 通し番号 補助対象機種 台数 a 補助対象 経費内訳 （通常車との差額） b 円 補助対象経費支出予定額 a × b 円 備考 （主に自動車の用途を記入） 種目 種別 メーカー名 車名 型式 呼称 ① ハイブリッドオフロード車等 ② ③ ④ ⑤ 注 １．通し番号に従い、呼称別に各項目を記載すること。 注 ２．本様式で積算が明らかにすることができない場合には、別に明細表、単価表等を付すこと。