江西省卫生系统学术和技术带头人.docVIP

附件2： 江西省卫生系统学术和技术带头人 第五批培养对象 申 报 表 姓 名： 从 事 专 业： 所 在 单 位： 申 请 日 期： 江西省卫生厅印制 （本表复制有效）  填 表 须 知 （1）填写前要仔细阅读《全省卫生系统学术和技术带头人培养对象管理办法》和第五批培养对象选拔推荐通知。 （2）填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。 （3）本表各栏不够填写时，可自行加页。 （4）本表一式十份，个人填写部分用计算机打印，采用A4纸，于左侧装订。 （5）随本表一并提供有关成果、论文、奖励证书等业绩证明材料复印件一份，加盖单位印章。原件由设区市卫生局或所在省直医疗卫生单位审查后退还本人。 （6）所填内容须经所在单位核实。 申报人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 籍 贯 政治面貌 学 历 现从事 专 业 一级学科 学 位 二级学科 职 称 三级学科 工作单位 行政职务 通讯地址 邮 编 办公电话 手 机 E-mail 主要业绩（300字以内） 学习经历（从大专或大学填起，包括国外学习经历） 起止年月 学 校 专 业 主要专业工作经历（含国外研究工作经历） 起止年月 工作单位 职 务 职 称 国内外学术团体任职情况 起止年月 学术团体名称 职 务 近5年承担市、厅级以上科技项目情况 年 度 课题来源 项目名称 研究 周期 课题经费（万元） 本人 排序 是否 结题 近5年完成新技术引进和推广项目验收情况 项目名称 项目来源 本人排序 组织验收 单位 验收时间 项目水平 近5年完成科技成果鉴定（获奖）情况 成果名称 项目来源 本人排序 组织鉴定 （授奖）单位 鉴定（获奖）时间 成果水平 证书编号 近5年获基金资助情况 年度 基金来源 基金项目名称 金额（万元） 排名 近5年培养人才情况 年度 培训班名称 授课内容 主办单位 带教本科生（人） 带教硕士研究生（人） 带教博士研究生（人） 近5年代表性论文和著作 题 目 发表时间 刊物名称/出版社 国别 排名 近5年获市、厅级以上表彰奖励情况 年 度 奖励名称 授奖单位 职业道德和工作表现（300字以内） 单位主要负责人签名： 年 月 日 本人保证以上所填内容属实。 签 名： 年 月 日 所在单位意见 盖 章 年 月 日 设区市卫生局意见 盖 章 年 月 日 专家评审委员会评审意见 主任委员签名： 年 月 日 省卫生厅意见 盖 章 年 月 日