第六十章男性性功能障碍不育和节育.docVIP

第六十章 男性性功能障碍、不育和节育 第一节概论 男性生殖器官可分为内生殖器与外生殖器两部分。内生殖器官包括生殖腺、输精管道和附属性腺。生殖腺为睾丸，是产生精子的场所，也是分泌男性性激素的内分泌器官。输精管道包括附睾、输精管、射精管以及与排尿共用的尿道。附属性腺包括精囊腺、前列腺和尿道球腺等。外生殖器包括阴茎和阴囊，阴茎为男性外生殖器的主体，位于耻骨之前阴囊的上方；阴囊居于阴茎根部与外阴之间，内藏睾丸、附睾和精索的一部分(图60—1)。 男性生殖生理活动包括：精子发生、精子成熟及精子排出。广义地说还包括精子在女性生殖道内的变化，如精子穿过宫颈粘液、精子的获能，直至受精、卵裂与着床，上述这一系列活动均在神经内分泌腺的控制调节下进行。整个男性生殖活动是一个有规律、有顺序而且协调的生理过程，阻碍或干扰了其中的任何一个环节均可能影响正常的生育能力(图60—2)。 男性生殖生理活动有其不同于女性的几个特点：女性每月只排卵一次，有明显周期性，而男性一旦发育成熟，睾丸就有条不紊地持续产生精子；女性排卵数量少，按每个月排出一个成熟卵子计算，一生中约排出400多个卵子，而男性却每日可能产生10个以上精子；女性到绝经期后一般不再排卵，已失去生育能力，而男性生育能力年龄明显比女性长，睾丸衰退是渐进性过程，到70岁甚至80岁以上还可有正常性功能并具有生育能力。男性的性功能相对地说是一个更为主动而复杂的神经反射活动，精神与心理因素起着相当重要的作用。这些特点造成研究男性节育技术的特殊困难。长期以来，对男性的性功能、精子发生、精子成熟、精子排放与精子获能、受精等环节未能充分了解其生理机制，直到近20多年来，随着基础学科的迅速发展和男性生殖生理的深入研究，男性性功能及男性不育症的诊治，才取得突破性的进展。 第二节男性性功能障碍 正常男性性功能包括性欲(1ibido)、性兴奋、阴茎勃起(erection)、性交、射精和性欲高潮等过程。这一过程是正常的心理、神经、内分泌系统、血管系统及正常生殖系统参与下完成的一个极为复杂的过程，其中主要受到大脑控制和支配。根据临床表现可分为：①性欲改变；②勃起障碍(erectile dysfunction，ED)；③射精障碍，包括早泄、不射精和逆行射精。最常见的男子性功能障碍是勃起障碍和早泄。 勃起功能障碍 勃起功能障碍(ED)指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。一般认为，病程至少应在3个月以上方能诊断为ED。 流行病学 40～70岁男性半数以上患有ED；与ED相关的危险因子与下列因素有关：①年龄增长；②躯体疾病，包括心血管病、高血压和糖尿病、肝肾功能不全、高血脂、肥胖、内分泌疾病、神经疾病、泌尿生殖系疾病等；③精神心理因素；④用药，主要包括利尿剂、降压药、心脏病用药、安定药、抗抑郁药、激素类药、细胞毒类药、抗胆碱药等；⑤不良生活方式，包括吸烟、酗酒及过度劳累等；⑥外伤、手术及其他医源因素。80％以上的ED，都有一定的器质性病因存在。 阴茎勃起有关的解剖生理和生理机制 阴茎勃起受到下丘脑性中枢调控和勃起的外周调控，阴茎勃起的基础是阴茎动脉的扩张和阴茎海绵体小梁的舒张，当动脉和小梁内平滑肌收缩时，阴茎处于松弛状态，反之，则阴茎勃起。近年的研究表明，性刺激过程中，阴茎海绵体内的神经元和血管内皮细胞内的一氧化氮(NO)释放，N激活海绵体平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，导致5一三磷酸鸟苷(GTP)转变成环磷酸鸟苷(cGMP)，cGMP可激活蛋白酶G使钙离子内流减少，使得海绵体内平滑肌松弛，血液流人海绵窦而引起勃起。5型磷酸二酯酶(PI)E5)可分解cGMP变为无活性磷酸鸟苷(GMP)，使平滑肌细胞内Ca抖增加，平滑肌收缩导致阴茎疲软。阴茎勃起的发生分为启动、充盈及维持三期。启动期：当心理、神经、内分泌的刺激活动通过自主神经传出冲动，使阴茎血管和海绵体小梁平滑肌松弛，启动勃起；充盈期：平滑肌松弛使海绵体动脉和螺旋动脉扩张，海绵窦内血流增加，窦状隙成为扩张和血液滞留状态；维持期：随着窦状隙的膨胀，海绵体小梁对白膜压力增加，从而压迫白膜下静脉，使窦状隙内血流受阻，海绵体内压力增高，结果使阴茎坚挺勃起。 阴茎勃起消退是随着射精过程出现交感神经的兴奋，使螺旋动脉和海绵体平滑肌的张力增加，使动脉血流减少，随着海绵体内压力下降，小梁对白膜下静脉压力也松解，静脉回流增加，阴茎疲软。腰骶部脊髓内有射精中枢，射精中枢的兴奋性，在正常情况下较勃起中枢为低，性交时勃起中枢的刺激经一定积累后，引起射精中枢的兴奋而出现射精，在有节律的射精动作出现的同时达到情欲高潮。射精后，性的兴奋急剧消退，阴茎逐渐松弛软化。 诊断全面了解性生活史、既往病史及心理社会史对ED首诊很重要，并由病人回答过去3个月有关性活动的5个问题(表60～1)。根据表60—