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山东能源监管办承装（修、试）电力设施企业 跨省跨区作业情况报告表 单位名称（公章） 法定代表人 承装（修、试） 许可证颁发机关 许可证编号 许可证类别等级 承装类 级、承修类 级、承试类 级 许可证有效期 自 年 月 日始，至 年 月 日止 营业执照注册号 企 业 住 所 联 系 人 联系电话 传 真 手 机 通讯地址及 邮政编码 跨省跨区作业具体情况 项目名称 项目电压等级和规模 业主单位 （是分包工程的，还应填写工程总承包方） 合同金额（万元） 工程开工日期 项目所在地区 项目负责人及其联系方式 项目安全负责人及其联系方式 项目技术负责人及其联系方式 项目部持证电工人数 （附人员名单及证件复印件） 项目负责人（签字）： （项目部公章） 年 月 日 填表说明 一、根据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》有关规定，承装（修、试）电力设施企业在颁发许可证的派出机构辖区以外承揽工程的，应当自工程开工之日起十日内，向工程所在地监管机构报告，依法接受其监督检查。 二、除本表外，报告单位还需提交下列材料： （一）营业执照副本及复印件； （二）《承装（修、试）电力设施许可证》副本及复印件； （三）项目部电工《电工进网作业许可证》及复印件； （四）工程合同及复印件。 三、本表电子版可在山东能源监管办主页（）“行政许可—申请材料”区域下载。 四、联系电话：座机电话号码 / 座机电话号码