室内空气品质主观问卷调查表.docVIP

室内空气品质主观问卷调查表 请阁下花数分钟用[√]划出你对室内环境质量的评价，以下资料仅作统计之用，多谢合作！ 您填写问卷的时间：20 年 月 日 时 分（24时制） 您填写问卷的地点： 省 市 县（区） （所在室类型如办公室、教室等）性别：□男 □女 年龄 岁 学历：□中小学 □大学或大专 □研究生 □其他 籍贯： 省 市 县（区） 所在建筑使用年数： 建成于 年 室内面积： m2 室内人数： 人 1.您是否了解室内空气品质的相关专业知识及标准？ A.了解 B.听说过 C从来没听说过 2.您的职业为：□秘书 □文书 □管理 □绘图 □售货员 □打字 □学生 □其他 3.平时每天工作时间为 小时，服务年资为 年 月 4.您是否需要经常、持续保持或重复某个动作或姿势？ □不 □偶尔 □经常 □频繁 □总是 5.您是否吸烟：□是 □否 如吸烟，每天吸烟量为（支）：□l-10 □11-20 □21-30 □31- 6.请你选出在我们测试前，你做过的主要活动。 □书写 □打字 □站立 □站立工作 □室内走动 □室外走动 □其它 室内是否有空调 或换气扇 ： □是 有 台 □否 7.如果你能改变现时的室温，你会选择：□暖一些 □不需要改变 □凉一些 8.在现时的室内相对湿度下，你会选择：□湿一些 □不变 □干一些 9.你怎样形容你周围的空气品质？ 完全没有 — — → 非常 1 不流通 □1 □2 □3 □4 □5 2 污浊 □1 □2 □3 □4 □5 3 有味 □1 □2 □3 □4 □5 4 气流颇大 □1 □2 □3 □4 □5 10.您对目前室内空气品质的总体评价 A很差 B差 C适中 D好 E很好 11.你觉得现时的室内空气品质可以接受吗？ □不可接受 □可接受 12.在现时的室内光照度下，你会选择：□亮一些 □不变 □暗一些 13.你对现时的视觉环境感觉如何？ □优良 □良好 □可接受 □不佳 □差劣 14.划出你对现时所受下列噪音来源的厌烦程度： 没有厌烦 — — → 不能忍受 l 空调系统 □1 □2 □3 □4 □5 2 打印及传真 □1 □2 □3 □4 □5 3 复印机 □1 □2 □3 □4 □5 4 人声 □1 □2 □3 □4 □5 5 电话声 □1 □2 □3 □4 □5 6 道路噪声 □1 □2 □3 □4 □5 7 其他 □1 □2 □3 □4 □5 8 总感受 □1 □2 □3 □4 □5 15.请在下列症状中圈出适当感觉程度: 没有 — — → 非常 l 咽痛 □1 □2 □3 □4 □5 2 咳嗽、咳痰 □1 □2 □3 □4 □5 3 头痛、头晕 □1 □2 □3 □4 □5 4 恶心 □1 □2 □3 □4 □5 5 眼干 □1 □2 □3 □4 □5 6 鼻部干燥 □1 □2 □3 □4 □5 7 记忆减退 □1 □2 □3 □4 □5 8 皮肤发痒 □1 □2 □3 □4 □5 9 睡眠不好 □1 □2 □3 □4 □5 10 流眼泪 □1 □2 □3 □4 □5 11 耳鸣 □1 □2 □3 □4 □5 12 感冒症状 □1 □2 □3 □4 □5 13 疲乏 □1 □2 □3 □4 □5 14 发疹 □1 □2 □3 □4 □5 15 呼吸不畅 □1 □2 □3 □4 □5 16.上述症状是否由室内环境所产生？ □是 □否 17.您感觉现在室外的温度如何 A冷 B较冷 C凉 D舒适 E暖 F较热 G热