临床营养科特殊饮食医嘱单.docVIP

临床营养科特殊饮食医嘱单 吉林省 医院临床营养科特殊饮食医嘱单 医嘱日期 病区 床号 姓名 饮食医嘱内容 营养医师 签字 停用日期 三、标准营养病历 江苏省 医院临床营养科住院病人营养病历 病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚姻： 现住址： 出生地： 文化程度： 病史叙述者： 入院日期： 营养治疗起止时间： 至 治疗天数： 主诉： 现病史： 既往史： 家族史： 个人史： 临床诊断： 临床诊治过程概要： 营养筛查结果及营养诊断： 营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名： ） 第 页病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 营养体格检查 一般状况 身高： cm 实际体重： kg 标准体重： kg体质指数（BMI）： 意识： 清 不清 发育： 良 中 差 体重： 胖 一般 差 食欲： 佳 中 差 精神： 愉快 一般 忧郁 劳动强度： 重、中、轻 营养状况 皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无 毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎 头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽 鼻腔 鼻衄：有 无 眼： 结膜：正常 苍白 充血 干燥 角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎 唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡 舌：正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大 口角：正常 裂隙 溃疡 齿龈：正常 出血 苍白 溃疡 颈部： 甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软 胸部： 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟 腹部： 平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大 四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射 指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲 其它： 第 页 病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 营养评价依据，请用√选择所用方法（一项或两项） 主观全面评价方法（SGA） 主观症状的变化 1．体重变化 A无变化或增加 B＜5% C＞5% 2．膳食变化 A无变化或增加 B轻微变化 C显著变化 3．胃肠道症状 A无 B较轻 C较重 4．应激反应 A无 B轻度 C重度 5．活动能力 A减退 B能起床活动 C卧床休息 人体测量结果 1．肌肉消耗 A无 B轻度 C重度 2．皮褶厚度（mm） A＞8 B＜8 C＜6.5 3．踝水肿 A无 B轻度 C重度 注：1、体重变化，考虑过去6个月或近2周的，若过去5个月变化显著，但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不予考虑。 2、 胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。 3、 应激参照：大面积烧伤、高烧或大量出血属于高应激；长期发烧、慢性腹泻属于中等应激；长期低烧或恶性肿瘤属于低应激。 4、 评价结果中，有五项以上属于B组或C组，可定为中度或重度营养不良。 测定人体组成的营养评价方法（BCA） 人体测量结果 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 占理想体重 % A80~90% B60~80% C﹤60% 肱三头肌皮褶厚度占人群标准值（男12.5mm，女16.5mm） % A80~90% B60~80% C﹤60% 上臂肌围占人群标准值（男25.3mm，女23.2mm） % A80~90% B60~80% C﹤60% 体质指数 A17~18.5 B16~17 C﹤16 生化数据 总淋巴细胞计数（109/L） A1.2~2.0 B0.8~1.2 C﹤0.8 肌酐身高指数 A80~90% B60~80% C﹤60% 血白蛋白（g/L） A30~3