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如东县疾病预防控制中心预防性体检服务卡 预防性健康检查申请单 如东县疾病预防控制中心： 兹介绍我单位 到你处进行健康检查，请予以接洽。 人员类别 请写代号，以下同 ： 体检类别： 01职业健康检查 01上岗前 02在岗期间 02放射工作人员健康检查 03应急 04离岗时 03公共卫生从业人员健康检查 05离岗后 06复查 04一般人群健康检查 07公共卫生从业人员复查 职业性接触有害因素名称： 01无；有 费用支付： 01单位支付（请加盖公章） 02个人支付（请缴费） 复查项目：01血常规；02肺功能；03电测听；04高千伏胸片；其他 申请单位全称： 申请单位代码： 联系人： 联系电话： 邮箱地址： 为了做好预防性健康体检，请您注意以下事项： 1. 体检时需带本人第二代身份证原件。 2.体检前三天内，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。 3.体检前请务必按要求认真填写“预防性健康检查申请卡”，写明职业危害因素。 4.体检当天如所查项目有血糖或B超检查胆囊，则需在受检前禁食8小时；待这二项检查完毕后方可进食，其它检查项目不需空腹。 5.糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者，请将平时服用药物携带备用。 6.怀孕或可能已受孕的女性受检者，请事先告诉医护人员，勿做X光检查。 7.女性受检者月经期间请勿做粪便及尿液检查，待经期完毕后再补检。 8.女性请勿穿连裤袜，无襟连衣裙（方便心电图检查） 9.进行各科检查时，请按体检流转单进行逐项检查。若职业危害因素不明或体检时自动放弃检查某一项目造成漏诊，不但会影响对您健康状况的正确评估，还将影响本次职业性健康体检的检查结论。 单位地址： 如东县掘港镇江海西路4号 （如东县人民医院前） 联系电话： 座机电话号码 座机电话号码 座机电话号码 邮箱地址：rdxmmj@126.com 职业健康检查人员基本信息调查表 一、一般项目 姓 名： 性别： 年龄： 身份证号码： 出生地： 民族： 国籍： 婚姻状况： 联系电话： 总工龄： 年，接触工龄： 年，毒物种类及名称： 二、职业史 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 三、既往史： 四、家族史（放射工作人员需填写本栏）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史） 五、职业病史：病名： 诊断日期 诊断单位 是否痊愈 六、月经史：初潮年龄 岁，周期及每次天数 岁，经量 岁，经色 ，痛经 （有无） ，白带 ，其它 。 七、妊娠生育史： 怀孕时间 性别 顺产 早产 流产（人工或自然） 先天畸形或缺陷 死产 畸胎 第一胎 第二胎 八、个人史：不吸烟□ 、偶吸烟□、 经常吸 支/天， 共 年； 不饮酒□、 偶饮酒□、 经常饮 两/天。 共 年。 九、其他： 。 十、症状： No 项目 No 项目 No 项目 No 项目 1 头痛 20 嗅觉减退 39 咳痰 58 皮疹 2 头（晕）昏 21 鼻干 40 咯血 59 浮肿 3 眩晕 22 鼻堵 41 哮喘 60 脱发 4 失眠 23 流鼻血 42 心悸 61 关节痛 5 嗜睡 24 流涕 43 心前区不适 62 四肢麻木 6 多梦 25 耳鸣 44 食欲减退 63 动作不灵活 7 记忆力减退 26 耳聋 45 消瘦 64 月经异常 8 易激动 27 口渴 46 恶心 65 腰痛 9 疲乏无力 28 流涎 47 呕吐 66 10 低热 29 牙痛 48 腹胀 67 11 盗汗 30 牙齿松动 49 腹痛 68 12 多汗 31 刷牙出血 50 肝区痛 受检者签名： 13 全身酸痛 32 口腔异味 51 腹泻 14 性欲减退 33 口腔溃疡 52 便秘 15 视物模糊 34 咽痛 53 尿频 16 视力下降 35 气短 54 尿急 年 月 日 17 眼痛 36 胸闷 55 尿血 18 羞明 37 胸痛 56 皮下出血 调查人： 19 流泪 38 咳嗽 57 皮肤瘙痒 *有上述症状用“+”表示 条码粘贴处