急性心肌梗死3幻灯片.pptVIP

有吸烟史不饮酒 无药物、食物过敏史 既往史：有高血压病、家族性多囊肾 多囊肾病（polycystic kidney disease，PKD）是一种常见的遗传性肾脏病，主要表现为双侧肾脏出现多个大小不一的囊肿，囊肿进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能，导致终末期肾功能衰竭。 初始药物治疗 药学监护： 在诊疗过程中，于当日下午19:00给患者行冠脉造影术，使用的造影剂为碘普罗胺注射液。 术后医嘱： 低分子肝素钙 0.6ml，皮下注射，bid 硝酸异山梨酯 20mg，泵入； 0.9%氯化钠注射液 500ml，立即； 苯磺酸氨氯地平 5mg?qd。 三、讨论： 1、患者有家族性多囊肾，在行PCI术中造影剂的使用对肾功能的影响？ 2、造影剂会引发造影剂肾病，而患者又有家族性多囊肾，如何平衡此矛盾？ 1、造影剂肾病 部分患者在使用含碘造影剂后24~48h内，血清肌酐值会升高，一般3天内达到峰值，排除其他的原因后将这种造影剂引起的肾脏损害成为造影剂肾病。 常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。 方法与措施： 1、应在造影前补充盐水，纠正脱水、低血压、电解质紊乱后再作造影检查。 2、避免在短期内重复造影在第一次造影后3个月内不宜再次造影，避免造影剂引起的肾损害。　　 3、改换造影剂种类对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂 如碘普胺 ，或选用非离子性、低渗性造影剂，可降低其肾毒性。　 4、水化：使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效。 从造影前6~12h至造影后12h，应用生理盐水持续静脉点滴（1.0~1.5ml/kg/h），保持尿量75~125ml/h，但对心功能不全的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。 对心功能不全、尤其伴有慢性肾功能不全的患者很难接受水化，可考虑于造影剂后尽快实施连续血液净化来消除造影剂。 造影结束后鼓励患者多饮水。　　 此患者于术后就积极给予水化治疗（泵入），且耐受好，未发生肾损害现象（肌酐252umol/L）。说明术后以泵入的方式给予治疗，也有一定的效果。 2、如何平衡矛盾？ 急性冠脉综合症患者：可采取早期保守策略和早期介入策略。循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显的优势。 一、病例简介 二、初始药物治疗及监护计划 三、药 物 治 疗 日 志 四、药物不良反应及处理 * 患者，女性，74岁。因“发作性胸骨后疼痛3年，加重8.5小时”入院。患者2008年始常于劳累时发作胸骨后疼痛，伴胸闷、气短，无出汗，无恶心、呕吐，无黑朦、晕厥，自服“救心丸”后15-20分钟可缓解，日常一般活动不能诱发上述症状，未系统诊治。2011年07月25日6时许，患者无明显诱因发作胸骨后疼痛，程度较前剧烈，伴胸闷、气短及出汗，5-10分钟可缓解，症状反复发作，自服硝酸甘油2片后症状未见明显缓解，期间恶心、呕吐胃内容物3次，无黑朦、晕厥，为进一步诊治而来我院急诊，查心电图后考虑急性冠脉综合征，急诊查肌钙蛋T升高，给予硝酸甘油静滴、吗啡3mg皮下注射及7mg入液静滴、呋塞米静脉注射后以急性非ST段抬高性心肌梗死收入我科。既往史：糖尿病病史10余年， 2004年双眼均发生眼底出血，现右眼失明、左眼视力明显下降。高血压病史3年，血压最高170/100mmHg。 * 抗血小板：阿司匹林100mg、硫酸氢氯吡格雷75mg，口服，1/日; 扩冠：0.9%氯化钠注射液30ml+硝酸异山梨酯注射液20mg，静脉输液，1/日； 营养心肌：0.9%氯化钠注射液100ml+磷酸肌酸钠粉针2g，静脉输液，1/日；10%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液15mL+硫酸镁注射液2.5g+胰岛素注射液12U，静脉输液； 减轻前负荷（利尿）：呋塞米片20mg，口服，3/日，螺内酯片20 mg，口服，1/日； 控制血糖：诺和灵50R胰岛素早餐前30分钟44u、晚餐前30分钟26u，皮下注射； 保护胃黏膜：奥美拉唑肠溶片20mg，口服，1/日，依卡倍特钠颗粒1.5g，口服，2/日； 通便：通便灵胶囊0.5g，口服，1/晚； 镇静催眠：地西泮片5mg ，口服，1/晚。 多囊肾合并急性冠脉综合症的病例讨论 上海交通大学附属第一人民医院 卫生部临床药师培训基地 心血管专业：寸玉芳 2012年12月7日 病例简介 1 初始药物治疗及监护计划 2 讨 论 3 一、病例简介 患者，男性，51岁，因“突发胸痛4小时余”入院 查体：T：36.8℃?P：92次/分?R：20次/分?， BP：138/89mmHg 辅助检查：心电图：I、aVLST段弓背向上抬高0.1-0.2mv。心肌损伤标志物：TNI：0.