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第十一节 心绞痛的救治 一、心绞痛的概念 由于冠状动脉粥样硬化狭窄，导致冠状动脉供血不足、心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的综合征 冠心病一般包括五种类型：急性心肌梗死（最严重）；心绞痛（发生率最多，包括稳定性和不稳定性心绞痛，稳定性心绞痛属于最轻型的冠心病）；心脏骤停；无痛性心肌缺血；缺血性心肌病。这五种情况临床上可以互相转换，取决于病变是否进展、治疗是否有效。 稳定型心绞痛：是指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定，均由劳累诱发，发作特点无明显变化，属于稳定劳累性心绞痛。 不稳定性心绞痛：主要的特点是疼痛发作不稳定、持续时间长、自发性发作，危险性大，易演变成心肌梗死。 二、心绞痛的原因 心脏为全身不停地输送血液，同时本身也需要大量的血液供心肌工作需要，各种原因的心肌血供不足造成心肌缺血就可以发生心绞痛（多因素综合引起的结果）。 心绞痛主要病理改变：不同程度的冠脉粥样硬化。引起冠脉粥样硬化的危险因素有血脂代谢紊乱、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、高尿酸血症、高纤维蛋白原血症、遗传因素等等。此外男性、老年、不爱运动者多发。前五项在我国发病率高、影响严重，是我们主要控制的对象 三、心绞痛的表现 心绞痛常见于45岁以上的男性，常合并有多年的高血压、糖尿病等基础情况，常有反复发作历史。心绞痛多在劳累、情绪激动、饱食、天气寒冷、吸烟过多时发生。发病时心前区压迫性或窒息性疼痛。历时5-10min。停止任何活动，就地安静休息可以减轻或缓解。常有发作不典型者，表现为胸闷、气短、周身乏力、恶心、呕吐等，尤其老年女性和糖尿病患者。 四、疾病预防 1、应用阿司匹林和抗心绞痛治疗 2、制血压和应用β受体阻滞剂 3、制胆固醇和戒烟 4、制饮食和治疗糖尿病 5、运动锻炼和宣传教育 五、现场救治 1、首先不要精神紧张，以免增加心理负担使病情发生变化 2、要停止体力活动，躺下休息，以减轻心肌耗氧量和心脏负担 3、稳定的心绞痛患者身边应该备有硝酸甘油片或麝香保心丸等急救药品，立即舌下含服硝酸甘油等药品 4、如有条件可给予吸氧 5、及时送医院。必要时呼叫“120” 注意：以下情况需及时到医院就诊 ①第一次发生的心绞痛。 ②原有心绞痛持续的时间明显延长。 ③原有心绞痛发作的频率明显增加。 ④原来有效的药物无法终止心绞痛发作，或需要的药量明显增加。 ⑤疼痛较以往程度明显加重或性质明显不同者。 ⑥与过去发作时相比明显不同伴随症状，如恶心、呕吐、虚脱等。 【服药方法】 将药片咬碎置于舌下，任其自然溶解；口腔干燥时，可饮少许水，以利于药物的吸收 【错误的服药方法】 错误1：将药片嚼碎直接咽下，而不是舌下含化 原因：口服后，虽能完全吸收，但通过肝脏时，绝大部分(约90％)被灭活，利用率极低。同样剂量的硝酸甘油口服不显效，而舌下含服1～2分钟即有明显作用。因舌下口腔粘膜毛细血管丰富，舌下含服药物可直接由口腔粘膜吸收后入心脏和血液循环，从而使药物及时充分地发挥疗效。 错误2：将药片含在口腔中，并未将药片置于舌下，甚至将药片放在舌上面。 原因：舌表面有舌苔和角化层，很难吸收药物，因此，要舌下含药而不是舌上面含药。 错误3：在站立时或平卧位时舌下含药 原因：服药后血管扩张、血压降低，导致脑血管供血不足，若站立，则易发生意外；若平卧位，会使回心血量增加，心肌耗氧量也增加，而使药物作用减弱，起不到良好的止痛作用。 冠心病患者使用的舌下含服药能扩张心脏冠状动脉，同时也能扩张身体周围的动脉。患者在采用舌下含药法时，最宜采取半卧位，可使回心血量减少，减轻心脏负担，使心肌供氧量相对满足自身需要，从而缓解心绞痛。 五、注意事项 避免以下的错误救治做法： ①过度的紧张，使交感神经进一步激活，加重病情。 ②过度自信，以为是老毛病了，吃点药就会好。孰不知心绞痛可以进展为心肌梗死，过度自信往往错过了最佳的救治时机。 ③只在心绞痛发作时才服药。平时从来不服用预防性的药物。 补充知识：心绞痛病因是冠状动脉粥样硬化，规范的药物治疗不仅可以减少心绞痛的发作，而且可以最终减少心肌梗死、心力衰竭、猝死等终点事件。 因此，我们国家2007年发表了稳定性心绞痛治疗指南，明确指出稳定性心绞痛患者应予四大类药物长期治疗，以减少心肌梗死等事件发生。 ?1、肠溶阿司匹林：可以防止血小板凝聚，阻止冠脉内血凝块形成，减少心肌梗死发生 ?2、他汀类调脂药：如洛伐他汀、阿托伐他汀，可降 低血浆中有害的血脂，缩小冠脉斑块，减轻内皮炎症反应。 3、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：如洛汀新、蒙诺等，能扩张血管，降血压 4、β受体阻滞剂：如倍他乐克、洛稚、康可，具有减慢心率、降低心肌收缩力等作用，能减少心肌氧耗量，缓解心绞痛 第十二节 心肌