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江西省小型微型企业创业创新 申请单位名称： （盖章） 填报日期： 年 月 日 江西省工业和信息化委员会 制 申请报告主要内容 ?附表1 江西省小型微型企业创业创新示范基地申请表 单位：万元、人、平方米、户 基本情况 单位名称 　 基地名称 注册资本 　 法人代表 负责人 成立时间 　 网址 地 址 　 主管部门（指导部门） 联系人 　 联系电话 基地面积 规划面积 　 建筑面积 自 有 　 租 用 　 公共服务场所 申报单位从业人员数量 其中：服务人员 创业辅导师 引入外部专业服务机构数量 ? 入驻企业数量 ? 运营情况 基地为入驻企业提供办公、生产、服务场所（列举） 基地信息化基础设施 光纤接入情况 ? 宽带 带宽 ? 无线信号 覆盖情况 经营情况 年 份 资产总额 营业收入 入驻企业数 其中：小型微型企业数 小型微型企业占入驻企业比例 基地内企业从业人数 发展规划口 年度发展目标口 管理规章制度口 服务项目收费标准口 合作 服务机构 情况 合作服务机构名称 主要服务内容 签订协议时间 服务功 能情况 主要服务内容 服务规模 服务收入占年营业收入比例 信息服务口 市场营销口 创业辅导口 投融资服务口 创新支持口 管理咨询口 人员培训口 专业服务口 示范性自述 （不超过400字） 设区市、省直管试点县（市）工信委（中小企业主管部门）意见 （盖 章） 年 月 日 附表2 管理和服务人员名单及职称情况一览表 序号 姓名 性别 年龄 学历 职务 职称 主要工作内容 备注：含创业辅导师 附表3 江西省小型微型企业创业创新示范基地入驻企业评价表 企 业 名 称 法人代表 入驻时间 从业人数 联系电话 接受服 务内容 服务评价 很满意 基本满意 不满意