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病理科分子病理检查申请单 姓名： 性别：□ 男 □ 女 年龄/出生年月： 联系电话： 病理号： 住院号： 病区： 床号： 送检日期： 送检医生： 临床诊断： 补充说明： 检测项目：（注意：请在要检测的项目前 □ 内打“√”；下划线为药物名称） ● 靶向治疗： （1）易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（厄洛替尼）、凯美纳（埃克替尼）： EGFR基因突变（□29种突变 □4种热点突变 ） □ KRAS基因突变（7种突变） □ BRAF基因（V600突变） □ PIK3CA基因（5种热点突变） □ C-MET基因扩增 （2）克唑替尼： □ EML4-ALK融合基因（21种热点融合） □ ROS1融合基因（14种热点融合） （3）爱比妥（西妥昔单抗）、维克替比（帕尼单抗）： □ KRAS基因突变（7种突变） □ BRAF基因（V600突变） □ PIK3CA基因（5种热点突变） 伊马替尼（格列卫）： □ C-KIT基因突变 □ PDGFRA基因突变 □ BCR-ABL基因（T315I突变） ● 化疗单项： 卡铂/顺铂/奥沙利铂：□ERCC1基因表达 □BRCA1基因表达 吉西他滨（健泽）： □RRM1基因表达 5-FU/卡培他滨/培美曲赛：□TS基因表达 □DPD基因表达 紫杉类/长春碱类：□β-Tubulin Ⅲ基因表达 □STMN1基因表达 □BRCA1基因表达 依托泊苷： □TOP2A基因表达 CTP-11（伊立替康）： □UGT1A1启动子区TA多态性 ● 其他检测： ● 标本类型： □ 新鲜手术/活检组织 □ 石蜡包埋组织 □ 胸腔积液 □ 细胞灌洗液 □ 其他： 标本要求： 1．白片厚度约 10um数量 5片，或石蜡碎片若干，常温送检（冷藏亦可）； 2．已经包埋的蜡块组织； 3．新鲜组织：（内窥镜标本）标本大于绿豆大小 ,最好有数个，用 95%酒精固定； （手术标本）病变部位,约 1-1.5g，95%酒精固定；新鲜组织固定于10%福尔马林缓冲液内； 4. 胸腹水：采集胸腔、腹腔积液至收集管中，不少于10mL，立即送至分子病理实验室。 肿瘤基因检测： 肺癌：EGFR、ALK；乳腺癌、胃癌：CerbB-2；胃肠道间质瘤：C-kit、PDGFRα；甲状腺癌：BRAF、RAS、RET/PTC；卵巢癌：BRCA1、BRCA2等。 联系电话：山东大学齐鲁医院病理科收发室座机电话号码 PCR实验室1座机电话号码01 条形码粘贴处