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2015年慈善·福彩帮困助学 高中新生 资助金申请审批表 （中国信托业公益慈善基金千人成长助学） 学生基本情况 照片 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 有何特长 家庭详细 地址 邮编 联系电话（区号） E-mail 毕业学校 校 名 邮 编 详细地址 学校联系电话（区号） 中考总分 录取学校 受表彰情况 是否省市优生优干体育尖子 是否奥林匹克赛获奖者 是否“见义勇为”称号获得者 中考成绩中有否 单科优秀 学生家庭情况 主要家庭 成员情况 姓名 关系 年龄 职业 岗位状况 工作或学习单位 家庭主要收 入来源 家庭年收入 是否特困户、低保对象 家庭成员 患病情况 是否位于老少边穷地区 主要经济困难举要 相关部门和单位的推荐审核意见 学生毕业学校推荐意见： 单位（签章） 联系人： 联系电话： 年 月 日 学生户口所在地乡（镇）政府、或街道办事处鉴定意见： 单位（盖章） 联系人： 联系电话： 年 月 日 县市区民政局（慈善会）推荐意见： 单位（签章） 联系人： 联系电话： 年 月 日 市州民政局（慈善会）初审意见： 单位（签章） 联系人： 联系电话： 年 月 日 千人成长助学公益项目领导小组审定意见： 单位（签章） 年 月 日 注：1、本表填写一式三份（请印在A４纸正反