家族健康状况调查表编号3号08年5月2日.docVIP

家族健康状况表家族成员总人数统计表与本人关系 祖父 祖母 外祖父 外祖母 父亲 母亲 伯 叔 姑 舅 姨 表兄 表姐 堂兄弟 堂姐妹 儿子 女儿 人数 二、直系血亲（四代）家族成员患病故去人数统计表代 系 与本人关系 家族患病成员 家族故去成员 年龄 病名 年龄 故去原因（病名） 祖代 父系 祖父 20-30 惊吓致病 祖母 轻微心脏病 母系 外祖父 外祖母 心脑血管疾病 父代 父系 父亲 缺钙 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 叔伯姑 母系 母亲 心脏不好、低血压 姨 心脏不好、低血压 姨 心脏不好、低血压 姨 心脏不好、低血压 姨 心脏不好、低血压 姨 心脏不好、低血压 舅姨 本代 父系 堂兄妹 堂兄妹 堂兄妹 堂兄妹 母系 表妹 表妹 表妹 表兄 兄弟姐妹 兄弟姐妹 兄弟姐妹 兄弟姐妹 子代 儿女 家族健康状况统计表 填 写 说 明 一、本表为的重要参考文件。 二、项目栏 堂兄弟姐妹为叔、伯、姑的子女，表兄弟姐妹为舅姨的子女。 三、填写家族患病成员栏目时，如果患病名称不详，可填写你认为的病名，病名是指住院确诊或医生确诊的急、慢性病 感冒、食物中毒、外伤除外 。如果精确年龄不详，可填大概年龄。 四、家族故去成员的年龄不清楚时，可填写您认为的大概年龄，病名如不详，以您认为的病名为准，填写清楚。 五、如果需要填写的项目，栏目表格不够