伤寒副伤寒个案调查表.docVIP

+伤寒、副伤寒爆发疫情流行病学 个案调查表 地区国标编码□□□□□□□□ 病例编码□□-□□□□ 1．一般情况 1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 ⑴ 男 ⑵ 女 □ 1.3年龄 （岁、月） □□ 1.4职业 □□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育员 ⑹餐饮食品人员 ⑺公共场所服务员 ⑻商务人员 ⑼医务人员 ⑽工人 ⑾民工 ⑿农民 ⒀ 牧民 ⒁ 渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员 ⒄ 离退人员 （18）家政、 家务及待业 （19）不详（20）其他 1.5文化程度 □ ⑴学龄前儿童 ⑵文盲 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中 ⑹大学及以上 ⑺不详 1.6 现住址 户口地 1.7工作（学习）单位 1.8联系人 联系电话（办） （宅） （手机） 2．发病情况 2.1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□ 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□ 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□ 2.7是否住院 ①是 ②否 □ 2.7.1住院时间 年 月 日 时 □□□□□□□ 2.7.2出院时间 年 月 日 时 □□□□□□□ 3．临床资料 3.1临床表现 3.1.1发热 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.1.1发热持续 天 □□ 3.1.1.2最高体温 ℃ □□.□ 3.1.1.3热型 ⑴稽留热 ⑵驰张热 ⑶不规则 □ 3.1.2畏寒 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.3头痛 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.4头晕 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.5腹痛 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.6腹胀 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.7便秘 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.8腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.9便血 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.10恶心 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.11呕吐 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.12表清淡漠 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.13谵妄 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.14昏迷 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.15相对缓脉 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.16玫瑰疹 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.17脾大 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.18肝大 ⑴有 ⑵无 □ 3.2有无下列并发症？ □ 3.2.1肠出血 ⑴有 ⑵无 □ 3.2.2肠穿孔 ⑴有 ⑵无 □ 3.2.3其它（注明） 3.3病人转归 ⑴痊愈 ⑵带菌 ⑶死亡 □ 3.4诊断依据 3.4.1确诊依据 ⑴临床 ⑵病原学 ⑶血清学 □ 3.4.2检验结果 （1）培养（细菌型别） 日期 血 粪 尿 其它 （2）肥达氏反应 日期 O H A B C （3）白细胞计数、分类 日期 总数 中性 淋巴 嗜酸性 其它 4．流行病学调查 4.1传染源和传播途径的追溯（病前1个月）： 4.1.1外出史 ⑴有 ⑵无 □ 4.1.1.1去过何地 4.1.1.2在该地有无下列活动 （1）住宿 ⑴有 ⑵无 □ （2）用餐 ⑴有 ⑵无 □ （3）带回食品 ⑴有 ⑵无 □ 食品名称： 4.1.1.2.4该地同样疾病 ⑴有 ⑵无 □ 4.1.2外人来家 ⑴有 ⑵无 □ 4.1.2.1来自何地 4.1.2.2该地同样疾病 ⑴有 ⑵无 □ 4.1.2.3来后有无下列活动 （1）在家住宿 ⑴有 ⑵无 □ （2）在家用餐 ⑴有 ⑵无 □ （3）带来食品 ⑴有 ⑵无 □ 食品名称： 4.1.3接触过同样病人 ⑴有 ⑵无 □ 4.1.3.1接触时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 4.1.3.2接触地点 4.1.3.3接触方式 （1）同吃 ⑴有 ⑵无 □ （2）同住 ⑴有 ⑵无 □ （3）护理 ⑴有 ⑵无 □ （4）其他 ⑴有 ⑵无 □ 4.2饮食情况（病前1个月） 4.2.1饮生水 ⑴有 ⑵无 □ 4.2.1.1水源类型 ⑴井水 ⑵河水 ⑶塘水 ⑷自来水 ⑸其他 □ 4.2.2吃生冷食品 ⑴有 ⑵无 □ 4.2.2.1生冷食品名称 购买地点 4.2.3熟食冷吃 ⑴有 ⑵无 □ 4.2.3.1熟食品名称 购买地点 4.2.4其他可疑食品名称 购买地点 4.2.5在外就餐史 ⑴有 ⑵无 □ 4.2.5.1就餐地点 ⑴排档 ⑵个体餐馆 ⑶宾馆餐厅 ⑷其他 □ 4.2.5.2就餐地点名称 4.2.6同餐者 ⑴有 ⑵无 4.2.6.1同餐人数 □□□ 4.2.6.2同餐日期 年 月 日 时 □□□□□□□□ 4.3预防接种 ⑴有 ⑵无 □ 4