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实验室资质认定 申 请 书 实验室名称：（盖章） XX县疾病预防控制中心 主管部门名称：（盖章） XX县卫生局 申 请 日 期： 二00七年十二月二十五日 国家认证认可监督管理委员会编制 填 表 须 知 1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。 3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的 此项不填）。 4.本《申请书》所选“□”内划“√” 5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6.本《申请书》亦适用扩项和复评审的申请。 1.实验室概况 1.1 实验室名称：XX县疾病预防控制中心 地址： XX县新城中吉片区 邮编： 405400 传真：023-522326XX E-mail：kxXX@ 负责人：邱XX 职务：中心主任 电话：522211XX 手机：139XXX 联系人：王XX 职务：技管科长 电话：522992XX 手机：131XXX 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： XXX县卫生局 地址： XXX县新城开州大道 邮编：405400 传真：023-522220XX　E-mail kxzhenyouXi@163.com 负责人 伍XX　 职务：局长 电话 522284XX： 1.4 实验室设施特点： 固定 临时 □ 可移动□ 多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室 社团法人□ 事业法人 企业法人□ 其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项） 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 2．申请类型及证书状况 2.1计量认证 首次□ 扩项 复评审 其他□ 2.2计量认证＋授权 首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□ 2.3计量认证＋验收 首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□ 2.4 获取证书情况: ：座机电话号码XXS 证书有效截止日：2009-9-29 ： ： 3.申请资质认定的专业类别: 卫生保健与社会公益事业 4.实验室资源： 4.1.实验室总人数：25名 高级专业技术职称 2 名，占8.0 ％；中级专业技术职称10 名，占40％； 初级专业技术职称 13 名，占 52 ％；其他----- 名，占 --- % 4.2实验室资产情况: 固定资产原值：280 万元； 仪器设备总数：203 台（套） 产权状况： 自有√100 % 租用□ % 合资□ % 4.3.实验室总面积 2100 m2 检测室面积：1800 m2 温恒面积：1800 m2 户外检验场地面积：--- 4.4.多场所名称地点（适用时）： 5.附表： 附表１：申请资质认定检测能力表。 附表２.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：实验室人员一览表 附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表 6．随《申请书》提交的附件： 6.1.典型检测报告（1份） √ 6.2.质量手册（1份） □ 6.3.程序文件（1套） □ 6.4.其它证明文件： 6.4.1独立法人实验室： 法人地位证明文件（首次、复查） √ 6.4.2.非独立法人实验室： 所属法人单位法律地位证明文件 □ 法人授权文件 □ 实验室设立批文 □ 最高管理者的任命文件 □ 6.4.3固定场所证明文件 适用时 □ 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） □ 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） □ 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 □ 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） □ 7．希望评审时间：　　2007 年 12 月25　　日 8．实验室声明： 8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。 8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。 8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。 8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。 实验室法定代表人签名： 日期：2007-12-10 实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项） 附表1 申请资质认定检测能力表 序号 检测产品/类别 检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围或说明 序号 名称 一、 二、 生活饮用水