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教育部“十一五”规划课题《我国中小学生参加校外教育活动现状的调查研究》 青少年宫基本情况调查问卷 单 位 名 称： （加盖公章） 负责人姓名： 填 表 日 期 年 月 日 2010年10月制  各青少年宫等中小学生校外教育活动场所： 为贯彻落实中共中央、国务院关于加强和改进未成年人校外活动场所建设和管理的意见精神，为校外教育事业赢得良好的政府支持和发展环境，开创青少年校外教育系统实施青少年社会教育的新局面，我们将对青少年宫等中小学生校外教育活动场所的基本情况及学生参加校外教育活动的现状进行一次系统调研，我们希望您能如实回答问卷中的所有问题，并及时向我们反馈结果，您回答的结果，将会成为有关部门决策时的重要参考依据（问卷中未作说明的请以2009年度数据为准）。 谢谢您的合作与支持！ 教育部“十一五”规划课题 《我国中小学生参加校外教育 活动现状的调查研究》课题组 中国青少年宫协会综合部 2010年10月 一、基本情况 1.校外教育机构正式名称： 。 2.地 址： ① 通信地址: 省（直辖市、自治区） 市（地区） 区 街道 号； ② 邮政编码： ； ③ 办公电话： ，手机： ； 传真电话： ； 网址：http:// ； ④ 法人代表： 。 3.单位经费性质：（填写说明：请选择符合项在“□”中勾选，并在选定项后填写拨款额和百分比。） ① □全额拨款，财政拨款 万元，占总收入的 ％； ② □差额拨款，财政拨款 万元，占总收入的 ％； ③ □自收自支，政府拨款 万元，占总收入的 ％。 4.上级主管部门全称： 。 5.单位成立时间： 年 月 日。(填写说明: “单位成立时间”指“机构成立时间”。) 6.单位成立以来，累计服务青少年儿童 万人/次，其中2007年至2009年服务青少年儿童数量情况：（填写说明：“1人/次”按参加一次培训班或活动的人数计算。） ① 2009年服务青少年儿童总数量共： 人/次； ② 2008年服务青少年儿童总数量共： 人/次； ③ 2007年服务青少年儿童总数量共： 人/次。 8.2007年至2009 年单位服务各年龄段青少年儿童的百分比： ① 学龄前儿童6岁前（不含6岁） %； ② 小学生6-11岁 （含6岁、11岁） %； ③ 初中生12—14岁（含12岁、14岁） %； ④ 高中生15-17岁（含15岁、17岁） %； ⑤ 大学生、青年（18岁以上） %。 二、场馆情况 1.建筑占地总面积: 平方米，建筑总面积: 平方米； 2.办公区建筑面积: 平方米； 3.专用教室建筑面积: 平方米； 4.综合活动区面积: 平方米(包括礼堂、剧场、多功能厅、开放场地等)； 5.室外活动区面积: 平方米； 6.游戏娱乐设施占地面积： 平方米； 7.家长休息区面积： 平方米； 8.其他活动场所建筑面积： 平方米； 9.主要建筑物建造年代： 年 月，于 年 月投入使用。 三、场所人员情况 1.现有教职工总计： 人。 ① 性别构成：男 名，女 名； ② 编制情况：使用有事业编制 人，合同聘