2014中国慢性心衰指南及xhs试题.pptVIP

湘雅附二 彭道泉 慢性心衰治疗最重要进展一心脏再同步化治疗（CRT） 3、伴液体滞留的心衰患者 首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂） 对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦 继以ACEI或β受体阻滞剂 并尽快使两药联用 ： 指南指出利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗，可尝试以下方法： 1）增加利尿剂剂量：可在严密监测肾功能喝电解质的情况下跟进临床情况增加剂量，应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善情况调整剂量。 2）静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠谁重吸收。 3）2种及以上利尿剂联合使用：临床研究表明低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应更少。 4）应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或奈西利肽（重组人BNP），改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确（ Ⅱb类，B级 ） 心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制 心功能条件放宽 由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II级，EF≤35％ 对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形 LBBB图形：QRS时限≥130 ms 非LBBB图形：QRS≥150 ms 有症状慢性心衰急行加重（NYHA Ⅱ-IV级）首先使用利尿剂改善症状，之后加用ACEI或ARB、B受体阻断剂（注意以前经常问到ACEI与B受体阻断剂谁先谁后的问题，本指南提出— ACEI和β受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。一般均主张先应用ACEI，CIBIS Ⅲ研究提示，先用β受体阻滞剂组较之先用ACEI组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率。 因此，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。在开始β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，β受体阻滞剂与ACEI可在一天中不同时间段服用。 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。严重水肿患者 还是应等利尿剂充分发挥作用后，水肿明显消退后再应用 使用“金三角”，改善预后，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂还可降低SCD.避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害 降低SCD} 左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等 绝大多数临床研究均釆用美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），比平片（酒石酸美托洛尔）证据更充足，但治疗开始可用平片过度。 起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8（表5），每隔2～4周可将剂量递增一次，静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/分即为达到了β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。 不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞 RALES和 EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHA Ⅲ-Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益[35,36]。晚近颁布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHAⅡ级患者也同样可以获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用[37]。 应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐应用很大剂量(表6), 使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。 应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐用很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。 2．不良反应：电解质丢失较常见，如低钾、低镁血症，低钠血症。 ？ 早期的一些临床试验（PROVED和RADIANCE试验）