护理诊断_图文.ppt

内科护理病例分析 一、什么是护理诊断 定义：护理诊断（nursing diagnosis 是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断的组成部分 护理诊断包括四个基本元素： 诊断名称 定义 诊断标准 相关因素。 组成部分（1） 诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。分为以下类型： （1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关。 （2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。 （3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：“母乳喂养有效：。 组成部分（2） 定义 是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断做鉴别。 例如：体温过高的定义为个体处于体温高于正常范围的状态。 组成部分（3） 诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。 组成部分（4） 相关因素：是指影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。 护理诊断举例 名称：活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。 诊断依据： 主要依据 1、活动后疲乏、无力。 2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼吸困难；血压降低或升高明高。 护理诊断举例 次要依据 1、面色苍白或发绀。 2、眩晕、意识模糊。 3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素： 1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代谢能量消耗增多。 2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。 3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。 4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。 护理诊断的陈述 1 护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem，P 、相关因素（etiology,E 症状与体征（signs and symptoms,S ，又称PSE公式。 例如：焦虑：烦躁不安、失眠， P S 与身体健康受到威胁有关 。 （E 护理诊断的陈述 2 临床也常用PE或SE方式陈述。 例如： 自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。 （P E 便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。 （S E 书写护理诊断的注意事项 1．问题明确，简单易懂。 2．一个诊断针对一组具体问题。 3．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。 4．确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。 5．护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向，若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。 医护合作性问题 是指医生和护士共同合作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。 严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出一定的处理以达到护理目标的。而对于合作性问题，护理重点在于监测并发症的发生和病情的变化，护士需与其他医务人员合作共同处理。 NANDA确定的128个护理诊断 NANDA通过的以人类反应型态 Human ResPonse Patterns 的分类方法。 交换 2、沟通 3、关系 4、赋予价值 5、选择 6、活动 7、感知 8、认知 9、感觉 NANDA确定的128个护理诊断 　一、交换 Exchanging 　　营养失调：高于机体需要量 营养失调：低于机体需要量 营养失调：潜在高于机体需要量 有感染的危险 有体温改变的危险 体温过低 体温过高 体温调节无效 反射失调 便秘 感知性便秘 结肠性便秘 腹泻 大便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿储留 组织灌注量改变 体液过多 体液不足 体液不足的危险　　心输出量减少 气体交换受损 清理呼吸道无效 低效性呼吸型态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖 有受伤