培训课件_糖皮质激素及免疫抑制剂在肾内科的应用.ppt

免疫治疗包括：激素+细胞毒药物； 环孢素，小剂量可以有效地治疗膜性肾病。剂量为3-4mg/(kg·d)，联合小剂量泼尼松治疗，蛋白尿缓解率明显增加，无严重不良反应。 环孢素造成肾毒性常见于剂量5mg/(kg·d)和（或）存在广泛肾间质纤维化的患者。血药浓度监测有利于避免环孢素的不良反应。起始治疗的谷浓度维持在100-200ng/ml.环孢素停用后部分患者会复发。另外使用吗替麦考酚酯，他克莫司和利妥昔单抗等也可。 狼疮肾炎免疫抑制剂疗法： 诱导期常用药物用法 1.糖皮质激素（略）； 2.吗替麦考酚酯 诱导治疗起始剂量1.0-2.0g/d，分2次口服。视患者体重、血浆白蛋白和肾功能水平，酌情调整剂量。有条件应监测血药浓度，目标血药浓度为MPA-AUC0-12h 30-45mg?h/L。诱导疗程一般为6-9个月。9个月部分缓解者，诱导治疗可延长至12个月。 药时曲线下面积（AUC）代表药物的生物利用度（药物在人体中被吸收利用的程度），AUC大则生物利用度高，反之则低。 吗替麦考酚酯(MMF):对4项关于MMF与CTX比较的随机对照试验研究进行的荟萃分析结果表明,MMF在增生性LN诱导缓解的治疗中,能有效地控制LN活动,与CTX疗效相当,二者具有同样的完全缓解率,而感染、白细胞减少、肝功能损害等不良反应少。提示MMF具有一定的优越性。 3.环孢素 剂量为4-5mg/(kg?d),分2次服用。谷浓度在100-200ng/ml，3个月后，根据病情逐渐减量，每月减1mg/(kg?d)直至2mg/(kg?d)维持，疗程不短于1年。6个月内无效或肌酐倍增者，则停药。 4.他克莫司 诱导起始剂量0.1-0.15mg /(kg?d)分两次，间隔12小时，空腹或餐后2小时服用。谷浓度5-15ng/ml。 5.环磷酰胺（略）。 维持期常用药物用法 吗替麦考酚酯 0.5-0.75g/d，口服 环孢素 2-3mg/kg/d,口服 他克莫司 0.05-0.075mg/kg/d 重型狼疮肾炎免疫抑制剂疗法： 诱导期常用药物用法 重型Ⅲ型或Ⅳ型狼疮肾炎：激素+吗替麦考酚酯，或激素+环磷酰胺，或激素+吗替麦考酚酯、他克莫司； Ⅴ+Ⅳ型和Ⅴ+Ⅲ型狼疮肾炎：激素+吗替麦考酚酯、他克莫司疗法； Ⅴ型狼疮肾炎：激素+吗替麦考酚酯、他克莫司疗法或激素+他克莫司，疗程6-9个月，激素+吗替麦考酚酯、他克莫司延长至12个月。 对于一些严重狼疮肾炎，如大量新月体形成、合并栓塞性微血管病变，或抗核抗体/ANCA高滴度阳性，或弥漫性肺泡出血者，可采用血浆置换或免疫吸附治疗。 维持期常用药物用法 重型Ⅲ型或Ⅳ型狼疮肾炎：激素+吗替麦考酚酯、激素+雷公藤多苷、激素+硫唑嘌呤、激素+来氟米特； Ⅴ+Ⅳ型和Ⅴ+Ⅲ型狼疮肾炎：激素+吗替麦考酚酯、激素+雷公藤多苷、激素+硫唑嘌呤、激素+来氟米特； Ⅴ型狼疮肾炎：激素+他克莫司、激素+雷公藤多苷、激素+硫唑嘌呤。 过敏性紫癜肾炎是过敏性紫癜的肾损害，是一种常见的继发性肾小球肾炎。临床治疗方案除了使用糖皮质激素以外还可以用免疫抑制剂。 免疫抑制剂疗法：对于明显新月体形成、单用激素效果不佳的患者可联用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、来氟米特、咪唑立宾、雷公藤多苷等。 1.环磷酰胺静脉或口服用药（略）。 2.吗替麦考酚酯，起始治疗剂量成人1.0-1.5g/d×6个月，然后逐渐减量，总疗程9-12个月以上。 调整方案如下： （1）治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量； （2）治疗过程中如出现血白细胞减少，剂量减半或停药； （3）如果并发感染，吗替麦考酚酯减至0.5g/d或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后加至原剂量。 3.肾素-血管紧张素系统阻断剂（略）。 4.抗凝治疗（略）。 ANCA相关小血管炎的治疗方案分为诱导治疗、维持缓解治疗以及复发的治疗。 诱导期的治疗主要是应用糖皮质激素+细胞毒性药物（特别是环磷酰胺）； 维持期的治疗，常用小剂量糖皮质激素+免疫抑制剂（推荐吗替麦考酚酯）。吗替麦考酚酯作为新型的免疫抑制剂，已有应用其成功治疗难治性小血管炎的报道。 人类免疫缺陷病毒相关性肾病是由HIV感染所导致的一种特殊类型的肾脏疾病，其临床主要表现为大量蛋白尿和短期内肾功能迅速减退，肾脏病理损害以塌陷性局灶节段性肾小球硬化为特点，伴足细胞增生/肥大和足突融合、严重的肾小球间质炎症和肾小球微囊扩张。本病是导致HIV感染患者终末期肾病的主要原因。 临床报道证实激素+免疫抑制剂（如环孢素）有效延缓肾脏疾