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商南县建档立卡贫困村基础设施建设项目 工程造价咨询中介机构入库申请表 申 报 企 业： （公章） 填 报 日 期： 年 月 日 填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印（须同时提供电子文档），不得涂改。 二、本表用于造价咨询中介机构入库申请。 三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者将清理出名录库，列入商南县造价咨询中介机构黑名单，同时不得再次申请入库。 四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。 五、兼营工程造价咨询业务的单位，在表中只填写从事工程造价咨询工作的人员及机构的基本情况。 审查意见表 企业 名称 联系人 单位 地址 联系电话 审查内容（此表以下内容由县公管办审查填写） 核对原件与复印件是否一致 收取原件或复印件份数 综合 指标 1、营业执照 是□ 否□ 复印件1份 □ 2、资格证书 是□ 否□ 复印件1份 □ 3、组织机构代码证 是□ 否□ 复印件1份 □ 4、税务登记证 是□ 否□ 复印件1份 □ 5、法定代表人证明或法定代表人授权委托书、身份证 是□ 否□ 复印件1份 □ 6、组织机构章程和内部管理规章制度 是□ 否□ 复印件1份 □ 人员 指标 1、项目组负责人的身份证、职称证、注册执业资格证、从业资格证（具有工程建设类注册执业资格或工程建设类中级职称以上） 是□ 否□ 复印件1份 □ 2、项目组成员的身份证、职称证、注册执业资格证、从业资格证（造价工程师不少于5人） 是□ 否□ 复印件1份 □ 业绩 指标 近3年代理的工程造价咨询委托合同和中标通知书及建设单位的评价意见表 是□ 否□ 复印件1份 □ 其他指标 陕西省外造价咨询中介机构备案证明 是□ 否□ 原件1份 □ 检察机关廉政查询结果： 审查组意见：经审查组一致对此造价咨询中介机构资质及相关资料进行审核，认为其提交资料齐全，同意此造价咨询中介机构入库。 审查组（签字）： 审查组负责人（签字）： 年 月 日 特别提醒：附件材料中所有证明材料（复印件）的排放顺序同本表。 机构法定代表人声明 本人郑重声明： 本机构此次填报的《工程造价咨询中介机构资格申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《工程造价咨询企业管理办法 工程造价咨询中介机构基本情况 机构名称 联系电话 经济性质 成立时间 年 月 营业执照注册号 现等级及取得时间 开户银行 账 号 注册资金 万元 详细地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮编 法定代表人 是否本单位 专职人员 是 否 学历 电话 技术经济 负 责 人 是否本单位 专职人员 是 否 职称和执业注册资格 从事工程管理年 限 年 具有中级以上职称专职人员 人，其中具有3年注册造价工程师职业资格以上的人数 人 工程建设类执业注册资格人员 人，其中具有注册造价工程师执业资格人员 人 营业 范围 主营： （以营业执照为准） 兼营： （以营业执照为准） 资金及经营 情 况 资产总额： 万元 资本金： 万元 流动资金： 万元 所有者权益： 万元 法人资本金： 万元 所得税： 万元 负债总额： 万元 个人资本金： 万元 净利润： 万元 资产负债率： ％ 营业盈余： 万元 资本收益率： ％ 现资质 等 级 证 书 编 号 近三年内 代理经营 情 况 近三年内代理 工程造价咨询的工程累计中标金额： 万元 二、工程造价咨询中介机构简历 三、近三年内承担过的主要工程造价咨询项目 序号 工 程 名 称 委托单位 造价咨询内容及代理起始日期 造价工程中标金额（万元） 中标通知书 编号及发出 时 间 委托单位联 系人和电话 评价意见 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 7 年 月 日 8 年 月 日 9 年 月 日 10 年 月 日 … …… …… …… …… …… …… …… 填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致； 2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致； 3、“造价咨询工程内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一 致，起始日期指代理委托合同签订时间； 4、“造价咨询工程中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致； 5、“委托单位