全身多处软组织挫伤.docVIP

主 诉：外伤致头胸等处疼痛12小时 现病史：患者于12小时前被他人用砖块。铁棒打伤头部胸部等处，当即头部流血，神志不清，约5分钟后清醒，醒后感头痛，头昏，感恶心，无呕吐，无大小便失禁及四肢抽搐。胸痛胸闷，无呼吸困难及咳嗽咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿痛及肉眼血尿，并面部腰背等处轻痛，能忍受，无肢体麻木及活动障碍。来我院，查头胸CT及X线片未见明显异常。经对症等治疗后疼痛不能缓解，故以“全身软组织挫伤”收住院。 发病以来，神志清，精神软，胃纳差， 睡眠差，大小便无殊。 既往史：既往体健。无慢性肾炎肾病史，无冠心病、高血压病史，无肝炎肺结核病史，无糖尿病史，无药物食物过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：出生于当地，小学文化，在家务农，无疫水接触史，香烟每天1包，白酒每天3两。无冶游史，性格开朗，易相处。 婚育史：已婚。妻子体健，育2女，均健康。 家族史：母亲健康，父亲患“脑中风”多年，1个兄弟健康，无家族性遗传性疾病史，无传染性疾病史及肿瘤史。 体格检查：详见表。 辅助检查 ：（本院2005-6-5）血常规：WBC11.7×109，N85%。 头部及胸部CT示：未见异常。 头部及胸部X线片：未见异常。 初步诊断: 头部外伤 脑震荡 头皮裂伤 全身多处软组织挫伤 签名： 2005年6月6日 体 格 检 查 表 一般情况：意识 清 体温 37.4℃ 脉搏 72次/分 呼吸 19次/分 血压131/79mmHg 体位 自动体位 病容 急性病容 体重 未测 身高 未测 合作 佳 皮肤、粘膜： 色泽 淡黄 水肿 无 皮疹 无 出血 无 浅表淋巴结： 未触及肿大浅表淋巴结 头部及其器官：外形 正常 听力粗测 佳 结膜 无充血 巩膜 无黄染 瞳孔 3mm，对光 反射灵敏 鼻通气 畅 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔粘膜 无溃疡 扁桃体 无肿大 颈部：软硬度 软 气管位置 正中 甲状腺 无肿大 颈静脉 无怒张 胸部：外形 无畸形 肋间隙 正常 乳房 正常 肺脏：呼吸运动 两侧对称 叩诊音 两肺清音 呼吸音 清 罗音 未闻及干湿性罗音 心脏：心率 72次/分 心律 齐 心音 无亢进 杂音 未闻及病理性杂音 血管：周围血管征 无 腹部：外形 平坦 蠕动波 无 腹壁紧张度 软 压痛 无 反跳痛 无 包块 无 肝脏： 肋下未触及 胆囊： Murphy征（-） 脾脏： 肋下未触及 肾区叩痛：双侧叩击痛（-） 肠鸣音3-5次/分 移动性浊音（-） 外生殖器： 无畸形 直肠、肛门： 无畸形 四肢、脊柱： 正常 神经系统：肌张力 正常 四肢肌力 Ⅴ级 膝腱反射（++） Babinski’s征 （-） 其他 无殊 普外科专科情况 一般情况：神志 清 营养 中等 皮肤黄染 无 巩膜黄染 无 下肢浮肿 无 肝掌 无 扑翼样震颤 无 视诊：腹部外形 平坦 腹壁曲张静脉 无 胸式 呼吸为主 呼吸运动 正常 胃肠型和蠕动波 无 手术瘢痕 无 色素 无 触诊：腹肌 柔软 压痛 无 反跳痛 无 包块 无 大小约 \ cm 形态 \ 轮廓 \ 质地 \ 压痛 \ 搏动 \ 移动度 \ 与邻近脏器关系 \ 肝脏：肋下 未触及 肋下 \ cm 压痛 \ 质地 \ 边缘 \ 肿块 \ 活动度 \ 肝区摩擦感 \ 肝震颤 \ 胆囊：未触及 莫菲氏征 （-） 脾脏：未触及 甲乙线肋下 \ cm 甲丙线\ cm 丁戊线 \ cm 压痛 \ 质地 \ 边缘 \ 肾脏：未触及 压痛 \ 季肋点、上中输尿管点压痛 无 膀胱：囊性感 叩诊：肝浊音界 正常范围 肝区叩击痛 无 胆囊叩击痛 无 脾浊音区 正常范围 移动性浊音 无 肋脊角叩痛 无 听诊：肠鸣音 正常 血管杂音 无 摩擦音 无 肛周外观： 无异常 肛门指检： 未触及肿块，指套无粘血迹 其他： 头后枕部约1.5厘米裂口，已缝合。 医师签名： 2005 年 6 月 6日 2005.6..15:00 首 次 病 程 录 患者，***，男性，27岁，家住临海市***村，因“腹部外伤后疼痛4小时”入院。患者于4小时前因为车祸致伤上腹部，当时无昏迷，无呕吐，无胸痛，无四肢活动障碍，无大小便失禁。急来我院就诊，急诊腹部CT检查发现腹腔内出血，。遂拟“闭合性腹部外伤，腹腔内出血”收住入院。查体：T36.8℃, P60bpm, R2