支原体性肺炎090705.docVIP

支原体性肺炎临床路径支原体性肺炎临床路径标准住院流程 第一诊断为支原体性肺炎（ICD10：J15.7） 诊断依据：根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出治疗方案的选择：根据《临床技术操作规范－儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社2007年3月第1版）《临床技术操作规范－护理分册》（中华医学会编著，人民军医出版社2007年9月第1版） 大环内酯类抗生素儿科液体疗法（超声雾化吸入、压缩雾化吸入）标准住院日为 1014 天 入路径标准：第一诊断必须符合ICD10J15.7 支原体性肺炎疾病编码当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 咳嗽明显减轻X线片示炎症明显吸收有无变异及原因分析： 难治性支原体性肺炎,即对大环内酯类抗生素反应不佳的支原体性肺炎,包括三方面: 病情较重,有肺外并发症,单用大环内酯类抗生素不能控制病情; 大环内酯类抗生素治疗34 周,体温正常,仍有咳嗽,肺部阴影持续存在; 对红霉素耐药对于难治性支原体性肺炎患儿,若病情重,可在炎症反应的极期加用肾上腺皮质激素或大剂量丙种球蛋白外,亦可用利福平若非红霉素耐药,适当延长红霉素疗程,根据症状和病变范围,将疗程延长至46 周,在延长过程中可适当减少红霉素剂量。 ICD 10 J15.7） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7-10天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要诊疗 工作 □询问病史及体格检查 □上级医师查房 □上级医师查房 □收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果 □上级医师查房 重 要 医 嘱 长期医嘱： □儿内科一级护理常规 □饮食 □抗生素 □祛痰剂 □超声雾化吸入 □雾化后吸痰 □压缩雾化吸入（如合并有喘息发作、类似喉炎症状） 临时医嘱： □血尿便常规 □血沉、肝肾功能 □血清支原体抗体 □血清冷凝集试验 □呼吸道病毒检测、呼吸道细菌培养和药敏 长期医嘱： □儿内科一级护理常规 □饮食 □抗生素 □祛痰剂 □超声雾化吸入 □雾化后吸痰 临时医嘱： □心电图、肺功能 □必要时进行血气分析 长期医嘱： □儿内科一级护理常规 □饮食 □抗生素 □祛痰剂 □超声雾化吸入 □雾化后吸痰 临时医嘱： □超声心动图、B超（必要时） □复查胸片（必要时） □胸部CT、血清过敏原检查（必要时） 主要护理 工作 □入院护理评估 □入院宣教 □叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 □观察体温波动 □观察咳嗽程度 □保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 □协助患儿排痰 □观察体温波动 □保持皮肤清洁、口腔清洁 □鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量 病情变异 记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第4天 住院第 5-9 天 住院第10 天（出院日） 主要 诊疗 工作 □观察患儿病情（体温波动、肺部体征） □分析各项实验室检查结果 □详细记录实验室检查结果 □根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等） □完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容） □上级医师查房 □进行体格检查 □完成出院小结 □向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等 重 要 医 嘱 长期医嘱： □儿内科一级护理常规 □饮食 □抗生素 □祛痰剂 □超声雾化吸入 临时医嘱： □复查血清支原体抗体（必要时） □复查血尿便常规（必要时） 长期医嘱： □儿内科一级护理常规 □饮食 □抗生素 □祛痰剂 □保护肝脏 □营养心肌 临时医嘱： □复查血沉、肝肾功能、呼吸道病毒检测、细菌培养 出院医嘱： □出院带药 主要护理 工作 □观察体温波动 □观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） □观察患者一般状况□观察体温波动 □观察咳嗽程度 □详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动、如咳嗽加剧等及时就诊） □告知药物使用方法 □出院宣教 病情变异记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 第 3 页 共 4 页