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公共排水设施移交书 青排公共移交字[ ] 号 青岛市排水管理处监制 工程名称 工程地点（范围） 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 排水许可证编号 许可日期 竣工验收合格日期 验收编号 开、竣工日期 质量保修截止日期 工程项目移交设施类别及数量（含雨污水支管、检查井及雨水斗） 设施名称 及类别 起止点 规格型号 材质 单位 长度 备注 合计 备注 翻建管道统计 （翻建前后管道类别、管径及长度） 翻建前 翻建后 新建管道统计 （新建管道类别、管径、长度） 工程项目移交图纸资料 资料名称 份数 原件/ 复印件 备注 资料名称 份数 原件/ 复印件 备注 建设工程 规划许可证 质检站盖章的质量评定表（竣工验收备案表） 排水许可证 竣工验收报告 竣工图纸蓝图 （含电子版光盘） 施工期间及验收时的影像资料（电子版光盘） 具有测绘资质单位 出具的勘测图 施工单位签署 的工程质量保修书 设计变更资料 施工材料质量证明 说明 1.竣工图、勘测图沿外框剪好后（将图纸外框线以外多余部分剪去），折成A4大小； 2.复印件需注明“与原件一致”并加盖公章，提供原件核查。 工程遗留问题及处理意见： 建设 单位 （盖章） 经办人 青岛排水 分公司 （盖章） 经办人 青岛市 排水处 （盖章） 经办人 联系 电话 部门 负责人 部门 负责人 法人 代表 分管 领导 分管 领导 日期： 单位 电话 日期： 主要 领导 日期： 主要 领导 说明：本表格一式三份，市排水管理处、排水分公司、建设单位各执一份。