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表A-1 永久排水设施单元工程质量评定表 单位工程名称、编码 渠道衬砌工程 DW02 单元工程量 分部工程名称、编码 渠道衬砌工程 FB06 施工单位名称 山东黄河工程集团有限公司 单元工程名称、编码 永久排水设施 20+420-20+560 DY004 检验日期 年 月 日 ～ 2 透水管铺设 透水管要牢固的铺放在砂层中央；管间对接整齐且不准错缝，外包土工布平整均匀、松紧适度。 3 集水箱、逆止阀安装 集水箱、逆止阀位置和间距应符合设计要求；集水箱与暗管、出水管连接要牢固；回填砂（土）时要分层夯实。 4 沟槽位置（离中心线距离） 允许偏差:0～+50mm （设计离中心线距离 m） 一般项目 1 沟槽开挖宽度 允许偏差：0～+100mm （设计沟宽 mm） 2 管底高程偏差 允许偏差：±10mm 设计管底高程 m 3 管周围砂垫层厚度 允许偏差：±20mm 设计周围砂层厚度 mm 4 土工布的纵向及周边搭接长度 允许偏差：0～+50mm 设计搭接长度 mm 施工单位 自评意见 主控项目的检查项目符合 标准，一般项目的检查项目符合　　/ 　标准；主控项目和一般项目的检测单项 ，优良率 　　 ％；单元工程施工质量等级评定为 。 终检人员签名 签名日期 　年　　月　　日 监理机构 复核意见 监理工程师签名 签名日期 　年　　月　　日 永久排水设施单元工程质量评定表 单位工程名称、编码 单元工程量 分部工程名称、编码 施工单位名称 山东黄河工程集团有限公司 单元工程名称、编码 检验日期 年 月 日 ～ 年 月 日 项次 检测项目 质量标准 检查（测）结果 评定 主控项目 1 沟槽开挖与回填 开挖必须在排水良好渠底干燥下进行；沟槽走向顺直，底部平整；回填中粗砂、碎石要夯实，保持坡面平整。 2 透水管铺设 透水管要牢固的铺放在碎石垫层中央；外包土工布平整均匀、松紧适度。 3 逆止阀安装 逆止阀安装位置和间距应符合设计要求；回填碎石要分层夯实。 4 沟槽位置 （离中心线距离） 允许偏差0～+50mm （设计离中心线距离 m） 实 测 值 合格 点数 合格率 一 般 项 目 1 沟槽开挖宽度 允许偏差0-+100mm （设计沟宽 mm） 2 沟底高程偏差 允许偏差±10mm （设计沟底高程 m） 3 碎石垫层厚度 允许偏差±20mm （设计厚度 mm） 4 土工布的纵向及周围搭接长度 允许偏差0～+50mm （设计搭接长度 mm） 施工单位自评意见 主控项目的检查项目符合 标准，一般项目的检查项目符合 标准；主控项目和一般项目的检测单项 ，优良率 %；单元工程施工质量等级评定为 。 终检人员签名 签名日期 年 月 日 监理机构复核意见 监理工程师签名 签名日期 年 月 日