深圳市社会医疗保定点零售药店申请书(2010年版).docVIP

社会医疗保险定点零售药店资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点零售药店资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖零售药店及上级单位公章公章的书面材料： 《深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书》书面材料（交原件）及电子文档（另多附2份第2页、第3页书面资料）； 《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证 验原件，交复印件 ； 《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料，深圳市药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证 验原件，交复印件 ； 药品经营品种清单和按医疗保险药品目录分类的药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点零售药店申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份 ; 经营服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 需出具所在街道办事处社区工作站的证明，证明药店位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 申请医保定点的药店周围地图及注明与周边药店距离; 药店制订的规范的医保内部管理制度的文档； 药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明； 市药品监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、年检校验情况证明。 深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书 申请医保定点的药店名称（盖章）: 药店上级