第二級以上感染性生物材料異動同意書-環境與安全衛生中心-中山.docVIP

中山醫學大學第二級以上感染性生物材料異動同意書 ＜申請人資料＞ 系所（單位） 申請日期 年 月 日 計畫主持人（申請人）姓名、職稱（簽名） 申請人電話 連絡人姓名 連絡人電話 生物材料管理人 生物材料存放位置 （大樓/編號） ＜實驗室生物安全等級＞＊1 進行本研究之實驗室位置：同生物材料存放位置 另列如下： 實驗室之生物安全等級：BSL-1 □BSL-2 □BSL-2+ □BSL-3 □BSL-4 ＜生物材料資料＞ 1.名稱 英文： 中文： 2.數量 3.類別 細胞株 細菌 病毒 真菌 含病原體衍生物或檢體 其他： 4.危險群等級＊2 第二級危險群 RG2 第三級危險群 RG3 第四級危險群 RG4 5.來源 人 動物 植物 微生物 其他： 6.是否含NDM-1基因 是，請檢附操作NDM-1基因規定＊3；否。 7.使用說明： 簡述研究所使用之方法，例如抽取RNA或感染增殖等 ＜異動種類＞＊4 1.新增 來源＊5 機構或公司名稱： 聯絡人、電話： 用途說明 教學 研究 其他： 新增行為 持有保存使用 2.銷毀 或耗盡 方式： 3.寄存 4.分讓 接收單位＊6： 接收人： 存放位置： 實驗室生物安全等級：BSL-1 □BSL-2 □BSL-3 □BSL-4 ＜使用期限與後續處理＞ 使用期