天津市危险化学品企d业安全生产标准化考评申请书.docVIP

附件四 天津市危险化学品企业安全生产标准化 考评申请书 申请单位： 申请日期： 年 月 日 天津市安全生产监督管理局制 一、基本情况表 单位名称 单位地址 单位性质 □国有 □集体 □民营 含私营 □合资 □外资 含外资控股 □其他 固定资产 万元 产 值 万元 销 售 额 万元 员工总数 人 安全管理人员 人 特种作业人 员 人 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 1．本次申请： □评审 □延期 □一级 □二级 □三级 2．所属集团公司： 3．取得管理体系认证证书、发证机构的情况: 4．本企业安全标准化职能部门： 5.企业安全标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．企业基本情况 2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况： 3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 4.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 5.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他事项表 1.企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息? □是 □否 2.随申请书提交如下文件资料：