内科呼吸系统病历D组.docVIP

入院记录 姓名：陈达镜 性别：男 年龄：72 出生地：浙江省台州市 职业：其它 民族：汉族 婚姻：已婚 联系地址：杭州市南都花园1-8-3-101 工作单位：不详 入院日期：2011-10-13 病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：反复咳嗽，咳痰，气喘10年余，加重伴发热1周 现病史：患者于10年前无明显诱因下出现阵发性咳嗽，不频繁不剧，伴咳白色泡沫样痰，量中等，能自行咳出，昼夜无明显差异，无畏寒发热，无胸闷气急等不适，故未重视治疗，之后上述症状反复发作，每逢冬春季节及气候改变时加重，之后出现活动后气急，每次发作时均自服湖南邮购的药粉（具体不详），自诉服药后气急可明显缓解，效果不佳时即到当地医院就诊，予口服药物或输液治疗（具体不详）后可好转，一周前因受凉后再次出现咳嗽咳痰，痰多呈黄色粘稠痰，不易咳出 ，无咳粉红色泡沫样痰，伴胸闷及呼吸困难，活动后明显，自述有发热畏寒，体温未测，夜间较白天明显，且不能平卧，需高枕卧位或端坐位，3天前出现左侧脸麻，头晕恶心，感乏力明显，无头痛呕吐，无心悸胸痛，无咯血呕血等不适，遂来我院就诊，为求进一步诊治拟“慢性阻塞性肺病急性发作”收住入院。 患者病来神智清，精神软，胃纳差，夜寐欠佳，大小便无殊，体重近月来下降20斤。 既往史：患者40余年前曾患肺结核，予口服抗结核药物后治愈，有气管炎史18年，有“早搏”病史多年（具体年限不详），否认高血压，糖尿病，肾脏病等重大内科疾病，否认肝炎、伤寒等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认中毒史及输血史，否认药物食物过敏史，预防接种随社会。 系统回顾：呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、无咯血 循环系统：无心悸、气促、咯血、无发绀、无心前区疼痛、无晕厥、双下肢有轻度凹陷性水肿、无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史 消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、和腹泻、便秘史 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排便不畅或淋漓、无肾毒性药物应用史、无铅、汞化学毒物接触或中毒史及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。 造血系统：无头晕、乏力、无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿、无反复鼻出血、牙龈出血、无骨骼痛、无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、皮肤、毛发、第二性征改变史、有明显体重减轻。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、无晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史：出生并生长于浙江台州，来杭州居住半年。否认其他外地长居史，否认疫水疫源及毒物接触史，有吸烟史50余年，平均每天半包，否认饮酒等其他不良嗜好，否认冶游史。 婚姻史：适龄结婚，育有1儿3女，配偶及子女体健，家庭关系和睦。 家族史：父亲因食管炎已故，母亲因气管炎已故，有一个哥哥一个妹妹，均体健，否认二系三代重大传染病及遗传病史。 体格检查 一般情况：脉搏：84次/分 呼吸：23次/分 血压：110/70mmHg 体温：37.8℃ 体重：48kg 身高：162cm 面色：少华 形体：正常 动态：动作迟缓 语声：自然 气息：顺畅 体位：自主体位 面容：慢性病容 合作：配合 舌象：舌苔黄腻 脉象：脉滑数 皮肤和黏膜：色泽：正常 水肿：双下肢轻度凹陷性水肿 皮疹：未见 出血：无 浅表淋巴结：未触及肿大 头部及器官：外形：大小正常，无畸形 听力粗测：正常 结膜：正常 巩膜：无黄染 瞳孔：等圆等大 直径为3mm 对光反射正常 鼻通气：顺畅 副鼻窦压痛：无 乳突压痛：无 口腔粘膜：正常 扁桃体：无肿大 颈部：软硬度：软 气管位置：正中 甲状腺：正常 颈静脉： 双侧怒张 胸部：外形：桶状胸 肋间隙：增宽 乳房：正常对称 肺脏：呼吸运动：双侧呼吸运动急促、对称 叩诊音：过清音 呼吸音：异常 两肺呼吸音粗、低 罗音：有 双肺可及散在湿罗音及少量哮鸣音 心脏：心率：84次/分 心律：不齐 可及较多早搏，早搏每分钟约5-8次 心音：P2＞A2 杂音：闻及 血管：肝颈反流征阳性 腹部：外形：正常 蠕动波：无胃肠形 腹壁紧张度：松软 压痛：无 反跳痛：无 包块：未触及 肝脏：肋下一指 胆囊：肋下未及 脾脏：肋下未及 肾区叩痛：无 肠鸣音:正常 3次/分 移动性浊音：阴性 外生殖器：未查 直肠及肛门：未查 四肢及脊柱：脊柱：正常 无压痛 无叩痛 活动度：正常 四肢：正常 神经系统：肌张力：正常 肌力：5级 膝腱反射：左 正常 右 正常 Babinski征：阴性 专科情况 桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动